640
Παθήσεις Πεπτικού

Διατροφή & Νόσος Crohn

της Γαρυφαλλιάς Παπαϊωάννου
23 Ιανουαρίου 2013
15 λεπτά να διαβαστεί
Διατροφή & Νόσος Crohn

Photo source: www.bigstockphoto.com

Η νόσος Crohn (NC) και η ελκώδης κολίτιδα (EK), γνωστά και ως «ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (ΙΦΝΕ)», χαρακτηρίζονται από χρόνια φλεγμονή του εντέρου και διατρέχουν με «εξάρσεις», δηλαδή έντονη φλεγμονώδη δραστηριότητα και «υφέσεις», δηλαδή χωρίς έκδηλα συμπτώματα, ενώ λιγότερο συχνά εμφανίζουν συνεχή δραστηριότητα, άλλοτε έντονη και άλλοτε ηπιότερη. Δεν γνωρίζουμε τι προκαλεί τις ΙΦΝΕ αλλά φαίνεται ότι για να εκδηλωθούν χρειάζεται να αλληλεπιδράσουν μεταξύ τους τα κατάλληλα γονίδια του ασθενούς με στοιχεία της χλωρίδας του εντέρου του. Η αλληλεπίδραση αυτή μπορεί να πυροδοτηθεί σε κάποια στιγμή της ζωής από άγνωστους παράγοντες, συνήθως από το περιβάλλον, όπως πχ το κάπνισμα, κάποια φάρμακα (πχ αντιβιοτικά ή αντιφλεγμονώδη), ιογενείς ή μικροβιακές εντερικές λοιμώξεις, κλπ. Τότε προκαλείται μια οξεία εντερική φλεγμονή που έχει ανοσιακό υπόστρωμα γιατί αντί να κατευναστεί όπως στα υγιή άτομα όταν το αίτιο που την προκάλεσε έχει εξαλειφθεί από τον ανοσιακό ιστό του εντέρου σε προδιατεθειμένα άτομα η φλεγμονή συνεχίζεται χωρίς διακοπή (απρόσφορη συνεχιζόμενη φλεγμονή), που εκδηλώνεται με ανορεξία, κακουχία, πυρέτιο ή πυρετό, διάρροια, αιμορραγία από το έντερο, κοιλιακό πόνο, απώλεια βάρους και φλεγμονώδεις εκδηλώσεις έξω από το έντερο, όπως αρθρίτιδες, δερματοπάθειες, οφθαλμικές διαταραχές, κλπ.

Στη ΝC, ως αποτέλεσμα της φλεγμονής, καταστρέφεται σιγά-σιγά το έντερο και δημιουργούνται επιπλοκές, όπως στενώσεις, διατρήσεις με συρίγγια προς άλλα όργανα ή ιστούς ή το δέρμα, αποστήματα και σπανιότερα εντερικός καρκίνος. Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία αλλά συνήθως σε νεαρά άτομα και να προσβάλλει κάθε τμήμα του εντέρου, αλλά πιο συχνά το λεπτό έντερο και χαρακτηρίζεται από τμηματικές βλάβες με αφθώδη έλκη, βαθειά ή επιμήκη έλκη και εικόνα πλακόστρωτου. Η θεραπεία είναι συχνά φαρμακευτική η οποία δεν οδηγεί σε ίαση αλλά μόνο σε υποχώρηση των συμπτωμάτων, ενώ οι επιπλοκές που προαναφέρθηκαν χρειάζονται συνηθέστατα χειρουργική επέμβαση για να αποκατασταθούν. Η επίδραση της NC στη θρέψη των ασθενών εξαρτάται από τη βαρύτητα της νόσου και την περιοχή του εντέρου που έχει προσβληθεί. Έτσι, η εκτεταμένη προσβολή του λεπτού εντέρου ειδικά σε παιδιά, έφηβους και νεαρούς ενήλικες επηρεάζει σημαντικά την πέψη και την απορρόφηση των τροφών με επακόλουθα διαταραχές της θρέψης και της ανάπτυξης.

Από την άλλη η χορήγηση τεχνητής τροφής, είτε από το στόμα (εντερική σίτιση) είτε ενδοφλέβια (παρεντερική σίτιση) έχει ουσιαστικό θεραπευτικό ρόλο στη NC καθώς σε συνδυασμό με τη φαρμακευτική θεραπεία οδηγεί τον ασθενή σε ύφεση και πρόληψη των υποτροπών και των επιπλοκών. Η εκτίμηση των θρεπτικών ελλειμμάτων και των διατροφικών αναγκών σε ασθενείς με NC μπορεί να γίνει με πολλούς τρόπους χωρίς όμως κάποιος από αυτούς να θεωρείται ιδανικός. Χρειάζεται να πάρουμε αναλυτικό ιστορικό από τον ασθενή, να τον εξετάσουμε λεπτομερώς και να ελέγξουμε κατάλληλες εργαστηριακές του εξετάσεις. Καταγράφουμε τι παίρνει με την τροφή, μετράμε το βάρος, υπολογίζουμε το ποσοστό ακούσιας απώλειας βάρους σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα και τον δείκτη της σωματικής μάζας σώματος (ΔΜΣ) (από το ύψος και το σωματικό βάρος του ασθενούς), μετράμε το πάχος των δερματικών πτυχών για να υπολογίσουμε το ποσοστό του σωματικού λίπους μέσω του υποδόριου λίπους και τέλος, μετράμε την περιφέρεια του βραχίονα που αποτελεί ένδειξη της μυϊκής μάζας. Σχετικά με τους δείκτες που προαναφέρθηκαν, αν οι τιμές τους βρίσκονται κάτω από το 15ο εκατοστημόριο συγκριτικά με τον υγιή πληθυσμό υποδηλώνουν υποθρεψία του ασθενούς. Η υποθρεψία χαρακτηρίζεται από χαμηλές τιμές σιδήρου, φερριτίνης, τρανσφερρίνης, αλβουμίνης προαλβουμίνης, χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων, και αριθμού των λεμφοκυττάρων. Επίσης ελέγχονται μικροθρεπτικά συστατικά όπως λιποδιαλυτές βιταμίνες (A, D, E, K), Β12 και φυλλικό οξύ.

Βέβαια, δεν είναι όλοι οι παραπάνω δείκτες το ίδιο αξιόπιστοι καθώς οι δερματικές πτυχές συγκρίνονται με τιμές αναφοράς που προέκυψαν από μη νοσηλευόμενους («υγιείς») ασθενείς και έχουν μεγάλη διακύμανση μεταξύ εξεταστών. Επίσης, οι τιμές της αλβουμίνης επηρεάζονται αρκετές μέρες (περίπου 19) μετά την έναρξη της υποθρεψίας και μεταβάλλονται κατά 15% με την αλλαγή θέσης του ασθενούς. Επιπλέον, τόσο η αλβουμίνη όσο και η προαλβουμίνη μειώνονται στην οξεία φλεγμονή, ενώ αντίθετα η φερριτίνη και η τρανσφερρίνη αυξάνονται συνήθως και απουσία υποσιτισμού αφού είναι πρωτεΐνες οξείας φάσης. Για το λόγο αυτό δεν υπάρχει ιδανική και ενιαία μέθοδος αξιολόγησης των ασθενών με ΙΦΝΕ. Συχνά, απλές μετρήσεις όπως ο ΔΜΣ και η πρόσφατη ακούσια απώλεια βάρους σε συνδυασμό με την πρόσφατη διαιτητική πρόσληψη και τη βαρύτητα της νόσου οδηγούν ευκολότερα στη διάγνωση της υποθρεψίας. Στα παιδιά μετρώνται δείκτες ανάπτυξης όπως η εκατοστιαία θέση σε ύψος-βάρος, ενώ γίνεται εργαστηριακός έλεγχος για δείκτες αναιμίας, αλβουμίνη, ψευδάργυρο, βιταμίνη D και πυκνομετρία οστών.

Διατροφικά προβλήματα σε ασθενείς με ΙΦΝΕ

Σε ασθενείς με ΙΦΝΕ, κυρίως στην οξεία φάση, παρατηρείται συχνά υποθρεψία, ο βαθμός της οποίας εξαρτάται από τη διάρκεια, την έκταση και τη σοβαρότητα της νόσου.

Πίνακας 1. (τροποποιημένος από Hartman και συν. 2009 και Lucendo και συν. 2009)

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑΣ  ΑΙΤΙΑ
Μειωμένη πρόσληψη τροφής  Ανορεξία, κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετοι, δίαιτες, νηστεία προετοιμασίας για ιατρικές εξετάσεις, μεταβολές γεύσης λόγω φαρμάκων
Δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών Μειωμένη επιφάνεια απορρόφησης λόγω φλεγμονής, διαταραχή εντεροηπατικού κύκλου, εκτομή εντέρου, συρίγγια, αναστομώσεις, βακτηριακή υπερανάπτυξη.
Αυξημένες απώλειες θρεπτικών συστατικών από το έντερο Εντεροπάθεια με απώλεια πρωτεϊνών, απώλεια αίματος (σίδηρος), διάρροια (απώλεια μαγνησίου, ψευδαργύρου, καλίου), απώλειες ασβεστίου λόγω δυσαπορρόφησης, στεατόρροια (απώλεια λίπους και λιποδιαλυτών βιταμινών).
Διαταραχές μεταβολισμού  Υπερκαταβολισμός από τη συστηματική φλεγμονή και την αυξημένη οξείδωση λιπαρών οξέων.
Μειωμένη αξιοποίηση θρεπτικών συστατικών  Παρενέργειες φαρμάκων (ανορεξία, ναυτία, πρωτεόλυση) και μειωμένη πρωτεϊνοσύνθεση εξ αιτίας κυτταροκινών που ευοδώνουν τη φλεγμονή (πχ αντι-ΤΝFα, κοκ). 
Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων και θρεπτικών συστατικών  Κορτικοστεροειδή Επαναρρόφηση ασβεστίου, καταβολισμός πρωτεϊνών
Μεθοτρεξάτη και σουλφασαλαζίνη Ανταγωνίζονται το φυλλικό οξύ
Χολεστυραμίνη Λιποδιαλυτές βιταμίνες
Αντιμικροβιακά Βιταμίνη Κ

Η πρόσφατη απώλεια βάρους και ο χαμηλός ΔΜΣ αντανακλούν τη δραστηριότητα της νόσου. Όπως προείπαμε, στη NC το πρόβλημα είναι μεγαλύτερο όταν συμμετέχει το λεπτό έντερο, καθώς υπάρχει ανορεξία (με επακόλουθη τη μειωμένη λήψη τροφής), δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών της τροφής από το έντερο που πάσχει, απώλεια πρωτεϊνών από το έντερο και μειωμένη πρόσληψη ενέργειας. Έτσι, προκαλείται πρωτεϊνικός-θερμιδικός υποσιτισμός, και συγκεκριμένες ελλείψεις μικροσυστατικών, όπως οι λιποδιαλυτές βιταμίνες, σίδηρος, φυλλικό, Β12, ψευδάργυρος, σελήνιο. Το ισοζύγιο αζώτου είναι συχνά αρνητικό. Ανάλογα με τη βαρύτητα της διάρροιας και την πρόσληψη τροφής παρουσιάζονται ελλείψεις σε κάλιο, μαγνήσιο, ασβέστιο και φώσφορο. Επίσης, στους ασθενείς με NC βρεθεί ότι διάφορα αντιοξειδωτικά βρίσκονται σε χαμηλότερα από τα φυσιολογικά επίπεδα. Σχετικά με το ασκορβικό οξύ, τα α και β καροτένια, το λυκοπένιο και τη β-κρυπτοξανθίνη δεν έχει αποδειχθεί ότι τα μειωμένα επίπεδά τους παίζουν κάποιο σημαντικό κλινικό ρόλο, ενώ σχετικά με τον ψευδάργυρο και το σελήνιο η έλλειψή τους μπορεί να συμβάλλει στην πρόοδο της φλεγμονής.Σημαντική απώλεια βάρους παρατηρείται σε ποσοστό μέχρι και 80% των ασθενών με ενεργό NC και 18-62% των ασθενών με EK (Lomer 2011). Διατροφικές ελλείψεις παρατηρούνται σε 20-85% όσων πάσχουν από NC αναλόγως με τα κριτήρια και τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται για την τεκμηρίωσή τους. Υποαλβουμιναιμία παρατηρείται στο 25-80% των νοσηλευόμενων με τη νόσο (Lucento και συν. 2009). Σε μελέτη 76 ασθενών με ενεργό ΙΦΝΕ παρατηρήθηκε ότι 67% των ασθενών είχαν σημαντική απώλεια βάρους χωρίς να διαφέρει σε αυτό η NC από την EK ενώ ο υποσιτισμός κυμαινόταν μεταξύ 25% και 69.7% ανάλογα με τα διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν. Σύμφωνα με το ΔΜΣ και την αλβουμίνη, 13.1% των ασθενών με NC και 19% σε ασθενείς με EK είχαν βαρύ υποσιτισμό (Mijak και συν. 2010).

Όταν η NC ηρεμεί (ύφεση) η θρέψη των ασθενών ποικίλει. Μπορεί να είναι φαινομενικά φυσιολογική αλλά αν η ύφεση έχει επιτευχθεί με χειρουργική επέμβαση μπορεί να υπάρχει υποθρεψία είτε επειδή δεν απορροφούνται ικανοποιητικά τα θρεπτικά συστατικά της τροφής ή επειδή ο ασθενής έχει χρόνια διάρροια από χολικά άλατα που δεν απορροφώνται αν έχει αφαιρεθεί το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου ή από υπερανάπτυξη βακτηρίων στο λεπτό έντερο ή από κακή απορρόφηση των λιπών ή, τέλος, επειδή το έντερο έχει βραχυνθεί σημαντικά από επανειλημμένες χειρουργικές εκτομές. Γενικώς όμως όταν η νόσος μπει σε ύφεση με φάρμακα οι ελλείψεις σε θρεπτικά μικροσυστατικά είναι σπάνια. Ιδιαίτερη προσοχή όμως χρειάζεται για να ελεγχθούν τα επίπεδα της Β12, του φυλλικού οξέος και του σιδήρου. Πρέπει να θυμόμαστε ότι στους ασθενείς με NC ακόμα και σε ύφεση η μυϊκή μάζα είναι ελαττωμένη και η λειτουργία του μυϊκού ιστού προβληματική κάτι που έρχεται σε συμφωνία με προηγούμενες μελέτες.

Σε ασθενείς που βρίσκονται σε οξεία φάση, οι διαταραχές στο ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών καθώς και η υποπρωτεϊναιμία επιβαρύνουν την πρόγνωση της νόσου και η πιθανότητα βαρειάς λοίμωξης αυξάνεται Η υποθρεψία πριν από τη χειρουργική επέμβαση αυξάνει την πιθανότητα επιπλοκών. Η υποπρωτεϊναιμία προκαλεί διαταραχές της ανοσίας και μειώνει την αμυντική ικανότητα του οργανισμού και ιδίως του εντέρου με αποτέλεσμα τον αυξημένο κίνδυνο να διασπαρούν μικρόβια από τον εντερικό αυλό στο συκώτι και τον υπόλοιπο οργανισμό και να επέλθει συστηματική λοίμωξη. Ορισμένες από τις λοιμώξεις αυτές προκαλούνται από στελέχη μικροβίων που είναι ανθεκτικά σε διάφορα αντιβιοτικά. Εξ άλλου, η οστική μάζα είναι μειωμένη κι αυτό οφείλεται σε διάφορα αίτια η δυσαπορρόφηση ασβεστίου και βιταμίνης D. Οι ελλείψεις σε Β12 και φυλλικό οξύ μπορεί να οδηγήσουν σε μεγαλοβλαστική αναιμία. Επίσης, μπορεί να υπάρξει σιδηροπενική αναιμία αν και η αναιμία των ΙΦΝΕ συχνά δεν οφείλεται σε διατροφικές ελλείψεις αλλά στη χρόνια νόσο. Παιδιά και έφηβοι μπορεί να εμφανίσουν καθυστερημένη ανάπτυξη σε ποσοστό 40-75% και καθυστερημένη εφηβεία και εμμηναρχή (οι θήλεις). Οι ασθενείς έχουν συχνά απώλεια βάρους και μειωμένο μυϊκό και λιπώδη ιστό.

Διατροφική υποστήριξη στη νόσο Crohn

Όταν υπάρχει υποθρεψία δεν αρκούν οι απλοϊκές διαιτητικές συμβουλές ως μέθοδος αποκατάστασης. Αντίθετα, απαιτείται ειδική διατροφική παρέμβαση με χορήγηση ειδικών σκευασμάτων τεχνητώς παρασκευασμένης πλήρους ή εξειδικευμένης τροφής, όπως πχ η πεπτιδική δίαιτα (που περιέχει πεφθείσες πρωτεΐνες) ή στοιχειακή δίαιτα (που περιέχει αμινοξέα και μαλτοδεξτρίνες ως πηγή υδατανθράκων αλλά καθόλου λίπος). H διατροφική υποστήριξη στοχεύει στην αποκατάσταση των ελλειμμάτων και την πρόληψη ή άρση των συνεπειών τους. Θα πρέπει πχ και να μειώσει την απώλεια πρωτεϊνών από το έντερο που φλεγμαίνει αλλά και στην αύξηση της απορρόφησης των πρωτεϊνών. Εκτός όμως από αυτό, η εντερική σίτιση ενέχει και πρωτογενή θεραπευτική αξία, αφού οδηγεί σε ύφεση της νόσου καταστέλλοντας την εντερική φλεγμονή και βελτιώνοντας τους δείκτες της φλεγμονής στην περιφερική κυκλοφορία, όπως την CRP (C αντιδρώσα πρωτεΐνη), την ΤΚΕ, τη λευκοκυττάρωση, και μια σειρά από κυτταροκίνες που ευοδώνουν τη φλεγμονή. Δεν είναι επακριβώς γνωστός ο μηχανισμός μέσω του οποίου οι τεχνητές διατροφές επιτυγχάνουν την ύφεση της νόσου. Έχουν διατυπωθεί διάφορες υποθέσεις ότι πχ η αντιφλεγμονώδης δράση οφείλεται σε «ανάπαυση του εντέρου» (bowel rest) και σε μείωση του αντιγονικού φορτίου που προσάγειστο έντερο η φυσική τροφή. Επίσης, πιθανολογείται ότι στην έντονη φλεγμονή οι εντερικοί φραγμοί «χαλαρώνουν» και επιτρέπουν την είσοδο στον οργανισμό βλαπτικών ζωντανών μικροοργανισμών και μικρών αντιγονικών μορίων Η αντιφλεγμονώδης δράση των τεχνητών τροφών βοηθά το έντερο «να κλείσει», δηλαδή να ενισχύσει τους φυσικούς εντερικούς φραγμούς προάγοντας την επούλωση του βλεννογόνου και αποκαθιστώντας την ισορροπία της βακτηριακής εντερικής χλωρίδας. Η εντερική σίτιση αποτελεί πρώτη επιλογή για τη θρεπτική υποστήριξη ασθενών με NC, ιδίως στην παιδική ηλικία, ενώ η παρεντερική σίτιση πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε περίπτωση που η εντερική σίτιση δεν μπορεί να γίνει ανεκτή ή αντενδείκνυται (πχ σε εντερική απόφραξη).

Εντερική σίτιση στη νόσο του Crohn – οξεία φάση

Πότε: Η εντερική σίτιση είναι αποτελεσματική στην οξεία φάση της νόσου ιδίως όταν αυτή προσβάλλει το λεπτό έντερο και λιγότερο όταν προσβάλλεται το παχύ έντερο επειδή οι διατροφικές ελλείψεις είναι μεγαλύτερες. Επιπλέον, χρησιμοποιείται τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά με σκοπό την θρεπτική υποστήριξη και την πρόληψη των επιπλοκών. Στα παιδιά μπορεί να υποκαταστήσει επάξια τα κορτικοστεροεδή που έχουν βλαπτική επίδραση στην ανάπτυξή τους. Αντενδείξεις αποτελούν η πλήρης εντερική απόφραξη (ειλεός) και δευτερευόντως η μεγάλη στένωση του εντέρου.

Τρόπος χορήγησης: Τα διαλύματα τεχνητής τροφής είναι δύσληπτα επειδή η γεύση τους δεν είναι ευχάριστη. Αν ο ασθενής δεν μπορεί να τα ανεχθεί από το στόμα θα πρέπει να τοποθετηθεί πολύ λεπτός ρινογαστρικός ή ρινονηστιδικός σωλήνας, δηλαδή σωλήνας από τη μύτη που προωθείται στο στομάχι ή το λεπτό έντερο. Ο τρόπος αυτός χορήγησης είναι ιδανικός για παιδιά όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια. Από το στόμα ο ασθενής μπορεί να λάβει φυσική τροφή αλλά επιπρόσθετα έως 600 kcal ημερησίως μέσω σκευασμάτων. Μεγαλύτερη θερμιδική πρόσληψη μέσω τεχνητών σκευασμάτων είναι δύσκολη και θα απαιτήσει ρινογαστρικό σωλήνα. Έχει φανεί ότι η συνεχής χορήγηση προκαλεί λιγότερες επιπλοκές από τη διακεκομμένη (ναυτία, κοιλιακό άλγος, μετεωρισμός, διάρροια). Αν ο ρινογαστρικός σωλήνας δεν είναι αποδεκτός ή η διάρκεια της θεραπείας είναι μεγαλύτερη από 1 μήνα μπορεί να τοποθετηθεί γαστροστομία η οποία δεν παρουσιάζει περισσότερες επιπλοκές. Γενικά, στα παιδιά η συμμόρφωση είναι μεγαλύτερη.

Διάρκεια: Η εντερική σίτιση με σκοπό την ύφεση της νόσου, συνήθως διαρκεί από 10 ημέρες έως 8 εβδομάδες. Στις 10 ημέρες αναμένεται κάποια κλινική απόκριση, δηλαδή να μειωθούν σημαντικά τα συμπτώματα, και μάλιστα σε κάποιους ασθενείς μπορεί να υπάρξει ύφεση, δηλαδή πλήρης εξάλειψη των συμπτωμάτων. Όμως υπάρχουν ενδείξεις ότι η επούλωση του βλεννογόνου καθυστερεί και γι’ αυτό πρέπει η εντερική σίτιση να διαρκέσει 8 εβδομάδες ή περισσότερο. Σε ενήλικες ασθενείς που είχαν ύφεση της NC με εντερική σίτιση τα ποσοστά υποτροπής μετά από πάροδο ενός έτους ήταν 25-42%, συγκρίσιμα με τα ποσοστά υποτροπής μετά από θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Κάποιες μελέτες έδειξαν ότι αν η διατροφική υποστήριξη συνεχιστεί μετά την οξεία φάση της νόσου διατηρείται η ύφεση της νόσου για μακρύ διάστημα. Η εντόπιση της νόσου δεν επηρεάζει την πιθανότητα υποτροπής. Η διακοπή της εντερικής σίτισης σε βαρειά νόσο οδηγεί σύντομα σε υποτροπή.

Η σημασία της εντερικής σίτισης στους ενήλικες: Στους ενήλικες ασθενείς δεν αρκεί η εντερική σίτιση ως μοναδική θεραπεία καθώς τα κορτικοστεροειδή δρουν ταχύτερα και πιο αποτελεσματικά, εκτός αν αντενδείκνυται η χορήγησή τους. Σε μια ανάλυση μελετών από τους (Zachos και συνεργάτες 2007), που συνολικά συμπεριέλαβε 192 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με εντερική σίτιση και 160 που έλαβαν κορτικοστεροειδή διαπιστώθηκε ότι η θεραπεία με κορτικοστεροειδή στην οξεία ΝC ήταν αποτελεσματικότερη στο να πετύχει ύφεση της νόσου από την εντερική σίτιση. Παρόλα αυτά πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η εντερική σίτιση έχει λιγότερες παρενέργειες από τα κορτικοστεροειδή οπότε σε περιπτώσεις που αναμένεται μακροχρόνια λήψη μεγάλων δόσεων κορτικοστεροειδών ή υπάρχει μεγάλος κίνδυνος για οστεοπόρωση, όταν η νόσος παρουσιάζει ανθεκτικότητα στα στεροειδή ή ο ασθενής δεν επιθυμεί να τα λαμβάνει, η εντερική σίτιση είναι μια από τις αποτελεσματικές εναλλακτικές λύσεις.

Η σημασία της εντερικής σίτισης στα παιδιά: Στα παιδιά η εντερική σίτιση αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής. Παιδιατρικές μελέτες έχουν δείξει ότι μπορεί να επάγει την ύφεση της νόσου σε ποσοστό μέχρι και 85%. Από μετα-αναλύσεις φαίνεται ότι στα παιδιά η αποτελεσματικότητα της αποκλειστικής εντερικής σίτισης είναι ίδια με τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή και προτιμάται μεταξύ άλλων για να αποφευχθούν οι παρενέργειες των στεροειδών. Παιδιά με σοβαρές διαταραχές ανάπτυξης μπορούν να σιτίζονται με ρινογαστρικό σωλήνα κατά τη διάρκεια της νύχτας λαμβάνοντας 1000-1500 θερμίδες. Στη διάρκεια της ημέρας ο καθετήρας κλείνεται ή αφαιρείται και οι μικροί ασθενείς μπορούν να ακολουθούν φυσιολογικές σχολικές και μη δραστηριότητες και να σιτίζονται κανονικά. επιπλέον. Σε μελέτη που χρησιμοποιήθηκε αυτή η μέθοδος με διακεκομμένη νυχτερινή σίτιση παιδιών 8-15 ετών επετεύχθη αύξηση κατά μέσο όρο του σωματικού βάρους 6,9 kg και ύψους 7 cm μέσα σε ένα χρόνο. Επίσης, σχετικά με τα μικροθρεπτικά συστατικά, συνήθως είναι απαραίτητη η λήψη πολυβιταμινούχου σκευάσματος που να περιέχει εκτός των άλλων 400 mg φυλλικού οξέος, ενώ απαιτείται 1 mg σε περίπτωση φαρμακευτικής αγωγή με μεθοτρεξάτη ή σουλφασαλαζίνη. Επίσης, ημερησίως απαιτούνται 1200-1500 mg ασβεστίου και 400 βιταμίνης D. Αν υπάρχει έλλειψη βιταμίνης Β12 πρέπει αυτή να χορηγείται από το στόμα ή ενδομυϊκά.

Τι περιλαμβάνει η εντερική σίτιση: Συνήθως χορηγούνται πολυμερή σκευάσματα, με πρωτεΐνες ως πηγή αζώτου, υδατάνθρακες με τη μορφή υδρολυμένου αμύλου και μέσης αλύσου λιπαρά οξέα. Συχνά προστίθενται και φυτικές ίνες παρόλο που δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις για τη σημασία τους στους ασθενείς που νοσηλεύονται με οξεία ΝC. H μετα-ανάλυση από τους (Zachos και συν. 2007) έδειξε ότι διαφορές στο είδος της εντερικής σίτισης (στοιχειακή, ημιστοιχειακή, πολυμερής) δεν επηρεάζουν την έκβαση της θεραπείας κι επομένως δεν συνηγορείται η υπόθεση της «αντιγονικής» επίδρασης των πρωτεϊνών στη NC. Επειδή στο σημείο αυτό συμφωνούν αρκετές μελέτες συνιστάται η χορήγηση πολυμερών πρωτεϊνικών σκευασμάτων έναντι σκευασμάτων με ελεύθερα αμινοξέα (στοιχειακή δίαιτα) ή πεπτίδια (ημιστοιχειακή δίαιτα) εκτός αν διαπιστώνεται δυσανεξία στα πολυμερή σκευάσματα. Οι ανάγκες σε πρωτεΐνη σε ασθενείς με ΙΦΝΕ είναι 1-1,5 g/kg. Σχετικά με το λίπος, διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι εντερική σίτιση με σκευάσματα πολύ μικρής περιεκτικότητας σε λίπος (0,6%-1,3% των συνολικών θερμίδων) υπερείχαν ελαφρά σε σχέση με σκευάσματα στα οποία το ποσοστό λίπους αντιστοιχούσε στο 12-30% των συνολικών θερμίδων. Επίσης, δίαιτες πολύ χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος (<3g/1000 kcal) και σε τριγλυκερίδια μακράς αλυσίδας υπερέχουν ελαφρά των πολυμερών διαλυμάτων πλήρους τροφής. Όμως η ποσότητα του λίπους δεν επηρεάζει τόσο το τελικό θεραπευτικό όμως αποτέλεσμα όσο το είδος των λιπαρών οξέων που περιέχεται στα πολυμερή διαλύματα τεχνητής τροφής αφού ασθενείς που έλαβαν για 4 εβδομάδες τροφή με 35% περιεκτικότητα σε λίπος, πιο εμπλουτισμένη σε λινολεϊκο οξύ (ω-6) σε σχέση με ελαϊκό οξύ (45% έναντι 28%) επέφεραν μεγαλύτερα ποσοστά ύφεσης της νόσου (52% έναντι 20%) σε σχέση με ασθενείς που έλαβαν δίαιτα μεγαλύτερης περιεκτικότητας σε ελαϊκό απ’ ότι λινολεϊκό (79% vs 6,5%) (Gassull και συν. 2002). Ασθενείς με έντονο καταβολισμό, όπως όσοι λαμβάνουν κορτικοστεροειδή ή έχουν αποστήματα, σήψη ή συρίγγια χρειάζονται μεγαλύτερη θερμιδική υποστήριξη και πρέπει να λαμβάνουν τουλάχιστον 35-40 kcal για κάθε κιλό σωματικού βάρους. Για τους υπόλοιπους ασθενείς οι βασικές ενεργειακές ανάγκες υπολογίζονται με τον βασικό μεταβολικό ρυθμό πολλαπλασιαζόμενο με τον συντελεστή 1,25 έως 1,5. Αν υπάρχει έλλειψη σιδήρου, η αναπλήρωση είναι καλύτερα να γίνεται με ενδοφλέβια χορήγηση των νεότερων σκευασμάτων σιδήρου σε μια θεραπευτική συνεδρία παρά με χρόνια χορήγηση από το στόμα επειδή η τελευταία προκαλεί ανεπιθύμητες ενέργειες πιο συχνά σε ασθενείς με εντεροπάθεια. Το φυλλικό οξύ αν χρειαστεί αναπληρώνεται από το στόμα ενώ η βιταμίνη Β12 πρέπει να χορηγείται παρεντερικά. Η διόρθωση της σιδηροπενικής αναιμίας σε ασθενείς με ΙΦΝΕ βελτιώνει σημαντικά την ποιότητας της ζωής των ασθενών και την ικανότητά τους να ανταποκρίνονται στις απαιτήσεις της εργασίας τους, ιδίως χειρωνακτικής. Οι ημερήσιες συστάσεις για το ασβέστιο είναι 1000 mg στους ενήλικες ασθενείς με ΙΦΝΕ. Αν αυτό δεν μπορεί να επιτευχθεί ή αν λαμβάνονται κορτικοστεροειδή για πάνω από 12 εβδομάδες τότε απαιτούνται συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D.

Σχετικά με ειδικά σκευάσματα, η γλουταμίνη παρότι είναι ένα αμινοξύ που φαίνεται πως έχει αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες και αντιοξειδωτική δράση στα εντεροκύτταρα, δε φαίνεται να προσδίδει κάποιο όφελος σχετικά με την πορεία της νόσου ή τη διατροφική κατάσταση του ασθενούς. Συστηματική ανασκόπηση σχετικά με την επίδραση των ω-3 λιπαρών οξέων στην έκβαση της νόσου κατά την οξεία φάση, έδειξε ότι δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τη διεξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την επίτευξη βελτίωσης. Tέλος η χορήγηση εντερικών σκευασμάτων εμπλουτισμένων με TGF-β2, σε μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου φάνηκε ότι μείωνε τη φλεγμονή του βλεννογόνου, καθώς και τα επίπεδα προφλεγμονωδών κυτταροκινών (Lochs και συν. 2006, Hartman και συν. 2009).

Εντερική σίτιση στη νόσο Crohn – φάση ύφεσης

Η διατήρηση της ύφεσης στη ΝC είναι σημαντικό κεφάλαιο της θεραπείας. Η χορήγηση εντερικής σίτισης στη φάση της ύφεσης, φάνηκε ότι έχει ευεργετική επίδραση, τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες. Σε αναδρομική μελέτη 145 ασθενών με NC σε φάση ύφεσης βρέθηκε ότι η εντερική σίτιση με τεχνητή τροφή προλαμβάνει υποτροπές της νόσου εφόσον η τελευταία εντοπίζεται στο λεπτό έντερο και δεν έχει προκαλέσει ακόμη επιπλοκές (στενώσεις και συρίγγια) (Esaki και συν. 2006). Αντίθετα, σε ασθενείς με κολίτιδα ιδίως επιπεπλεγμένη από στενώσεις, βαθειά διατιτραίνοντα έλκη και συρίγγια δεν επαρκεί η αποκλειστική χορήγηση εντερικής σίτισης για να διατηρηθεί η ύφεση της νόσου. Οι (Akobeng και συν. 2000) ανασκόπησαν κριτικά δύο τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που διερεύνησαν την έκβαση της νόσου σε ασθενείς που σε φάση ύφεσης ελάμβαναν τεχνητώς παρασκευασμένη τροφή. Στη μία μελέτη των (Takagi και συν. 2006), ασθενείς έλαβαν τις μισές από τις ημερήσιες απαραίτητες θερμίδες ως στοιχειακή δίαιτα και τις υπόλοιπες με κανονική δίαιτα είχαν μικρότερα ποσοστά υποτροπής σε σχέση με όσους τρέφονταν αποκλειστικά με κανονική δίαιτα. Στην άλλη μελέτη των (Verma και συν. 2000), εντερική διατροφή με στοιχειακά ή πολυμερή διαλύματα που χορηγούσε 35 και 50% των θερμίδων (οι υπόλοιπες λαμβάνονταν με κανονική δίαιτα) είχε και στις δύο περιπτώσεις παρόμοιο αποτέλεσμα στη διατήρηση της ύφεσης και στη δυνατότητα διακοπής της θεραπείας με κορτικοστεροειδή. Επομένως, η εντερική σίτιση με στοιχειακά ή πολυμερή διαλύματα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική ή επικουρική θεραπεία κατά τις περιόδους ύφεσης αλλά χρειάζονται περισσότερα δεδομένα για να τεκμηριωθεί η θέση της ως μέρος του θεραπευτικού μας οπλοστασίου της ΝC. Σε πιο πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση από τους (Yamamoto και συν. 2010) που αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα στης εντερικής σίτισης για τη διατήρηση της ύφεσης, συμπεριέλαβε 10 μελέτες επίσης, αναδείχθηκε η σημασία της εντερικής σίτισης για την πρόληψη υποτροπών. Βέβαια, σε περίπτωση μακράς διάρκειας ύφεσης (>1 έτος) σε ασθενείς χωρίς διατροφικές ελλείψεις δεν έχει αποδειχθεί κάποιο όφελος από την εντερική σίτιση.

Παρεντερική σίτιση στη νόσο Crohn

Η παρεντερική σίτιση παρέχει επαρκή ενέργεια και βασικά θρεπτικά συστατικά στον ασθενή μέσω ενός καθετήρα που τοποθετείται στην υποκλείδια και σπανιότερα στη σφαγίτιδα φλέβα. Επιτρέπει την «ανάπαυση» του εντέρου και απομακρύνει τα αντιγονικά ερεθίσματα από το βλεννογόνο. Όμως, είναι παρεμβατική μέθοδος με σημαντικές ενίοτε παρενέργειες, όπως λοιμώξεις από τον καθετήρα, διαταραχές υγρών και ηλεκτρολυτών, ηπατική δυσπραγία και χολόσταση, παρατείνει τη διάρκεια νοσηλείας και έχει μεγάλο κόστος. Η ολική παρεντερική σίτιση (ΟΠΣ) φάνηκε ότι οδηγεί σε ύφεση της νόσου, χωρίς όμως να υπερέχει της ολικής εντερικής σίτισης (ΟΕΣ). Σε μελέτη 36 ασθενών στους οποίους συγκρίθηκε η θεραπευτική επίδραση της ΟΠΣ και της ΟΕΣ φάνηκε ότι το χρονικό διάστημα μέχρι να επιτευχθεί η ύφεση ήταν όμοιο και στις δύο περιπτώσεις (Jones και συν. 1987). Σε μελέτη που διερεύνησε το ποσοστό βελτίωσης ασθενών που έλαβαν ΟΠΣ για 12 εβδομάδες βρέθηκε ότι οι 25 από τους 30 απέφυγαν τη χειρουργική επέμβαση, αλλά κατά τη διάρκεια της θεραπείας υπήρξαν παρενέργειες όπως σήψη, εμβολή και ενδοηπατική χολόσταση. Τα ποσοστά υποτροπής ήταν σημαντικά μετά τη διακοπή της αυτής της θεραπείας, 60% και 85% σε 2 και 4 χρόνια αντίστοιχα (Muller και συν. 1983). Οι (Greenberg και συν. 1988) έκαναν μια κλινική μελέτη με 51 ασθενείς με ενεργό ΝC οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν σε 3 ομάδες: οι ασθενείς της πρώτης ομάδας έλαβαν ΟΠΣ, της δεύτερης ομάδας μερική παρεντερική σίτιση και συμπληρωματική εντερική σίτιση μέσω ρινογαστρικού καθετήρα και της τρίτης ομάδας μερική παρεντερική σίτιση και κανονική τροφή συμπληρωματικά από το στόμα. Τα ποσοστά ύφεσης ήταν 71%, 58% και 60% αντίστοιχα, ενώ από όσους μπήκαν σε ύφεση, η διατήρηση αυτής για ένα χρόνο ήταν 42%, 55% και 56% αντίστοιχα για τις 3 ομάδες. Οι διαφορές μεταξύ των 3 ομάδων δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Παρόλο λοιπόν που η αποκλειστική παρεντερική σίτιση μπορεί να επιτύχει μεγάλα ποσοστά ύφεσης, δεν είναι συνήθως απαραίτητη καθώς προτιμάται η αποκλειστική εντερική σίτιση (εφόσον είναι δυνατή και ανεκτή) που δίνει ισάξια αποτελέσματα.

Η παρεντερική σίτιση έχει συγκεκριμένες ενδείξεις στη ΝC, όπως η απόφραξη του εντέρου σε βαθμό που να μην επιτρέπει την τοποθέτηση σωλήνα σίτισης πέρα από το σημείο της απόφραξης, το βραχύ έντερο που οδηγεί σε βαρειά δυσαπορρόφηση ή απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών που δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί μέσω εντερικής σίτισης, η έντονη δυσκινησία του εντέρου που κάνει αδύνατη την εντερική σίτιση, το εντερικό συρίγγιο μεγάλης παροχής ή η διάσπαση μιας χειρουργικής αναστόμωσης μετά από εκτομή εντέρου, η δυσανεξία του ασθενούς στην εντερική σίτιση και η αδυναμία πρόσβασης εντέρου όταν αυτό απαιτείται για εντερική σίτιση. Επίσης, στα παιδιά με βαρειά νόσο και εκτεταμένη αφαίρεση του εντέρου, στα οποία η εντερική σίτιση δεν είναι ανεκτή, η παρεντερική σίτιση βοηθά στην αποκατάσταση και διατήρηση του σωστού επιπέδου θρέψης και στη μείωση της αναγκαίας δόσης κορτικοστεροειδών και τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής, ενώ φαίνεται να βοηθά μετεγχειρητικά και στη σύγκλιση των συριγγίων. Όπως και στην εντερική σίτιση, δεν έχει αποδειχθεί κάποια ωφέλεια από τη χορήγηση γλουταμίνης, ω3-λιπαρών οξέων και άλλων ειδικών θρεπτικών συστατικών μέσω της παρεντερικής σίτισης. Η παρεντερική σίτιση στη ΝC πρέπει να χορηγείται κυκλικά, δηλαδή κατά τη διάρκεια της νύχτας τόσο στο νοσοκομείο όσο και κατ’ οίκον, καθώς οι περισσότεροι ασθενείς με αυτή τη νόσο είναι κινητικοί.

 Αναδημοσίευση απο περιοδικό "Ευεξία & Διατροφή", τεύχος 58 Νοέμβριος-Δεκέμβριος 2012 (σελ.10-16)

  • Γαρυφαλλιά Παπαϊωάννου
    Γαρυφαλλιά Παπαϊωάννου Ιατρός-Διαιτολόγος
ΣΧΟΛΙΑ
Η medNutrition σέβεται όλες τις απόψεις, αλλά διατηρεί το δικαίωμά του να μην αναρτά υβριστικά σχόλια και διαφημίσεις. Τα σχόλια απηχούν αποκλειστικά τις απόψεις των αναγνωστών.