748
Παθήσεις Πεπτικού

Προληπτικός έλεγχος για καρκίνο παχέος εντέρου

05 Ιανουαρίου 2011
του Γεώργιου Τριμπόνια & της Σοφίας Κόντου

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου (ΚΠΕ) είναι η τρίτη συχνότερη μορφή καρκίνου παγκοσμίως και αποτελεί τη δεύτερη κοινή αιτία θανάτου από καρκίνο και για τα δύο φύλα μετά από τον καρκίνο του πνεύμονα. Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι περίπου 3000 άτομα προσβάλλονται ετησίως από ΚΠΕ και η συχνότητα τής νόσου αυξάνει με γοργό ρυθμό. 

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ΚΠΕ είναι: η μεγάλη ηλικία, το θετικό οικογενειακό ιστορικό για καρκίνο και πολύποδες παχέος εντέρου, η διατροφή πτωχή σε φυτικές ίνες και πλούσια σε λίπη και τροφές υψηλής θερμιδικής αξίας, η καθιστική ζωή και η έλλειψη άσκησης από την καθημερινότητα. 

Επιπρόσθετα,  η παχυσαρκία, το κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ σε μεγάλες ποσότητες, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι φλεγμονώδεις καταστάσεις του εντέρου, όπως η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn, αλλά και ορισμένες κληρονομικές διαταραχές που επηρεάζουν το παχύ έντερο αποτελούν παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο για την εμφάνιση ΚΠΕ. 

Κατά τα πρώιμα στάδια της νόσου είναι δυνατή η απουσία ενοχλήσεων ή συμπτωμάτων. Αυτό καθιστά επιτακτική την ανάγκη εφαρμογής προγραμμάτων πρόληψης στον πληθυσμό για την ανίχνευση και αφαίρεση βλαβών σε προκαρκινικό στάδιο. Αξίζει μάλιστα να σημειωθεί ότι στις περισσότερες κακοήθειες ο προληπτικός έλεγχος θεωρείται δευτερογενής γιατί ανιχνεύει καρκίνους σε πρώιμα στάδια χωρίς όμως να προλαμβάνει τη νόσο. 

Αντίθετα, στον ΚΠΕ ο προληπτικός έλεγχος μπορεί να θεωρηθεί πρωτογενής, καθώς δύναται να ανιχνεύσει προκαρκινικούς πολύποδες και με την αφαίρεσή τους να σταματήσει την εξέλιξη της νόσου. Ο ΚΠΕ είναι μία ιδανική περίπτωση νόσου για την εφαρμογή μαζικού προληπτικού ελέγχου στο γενικό πληθυσμό (screening), δεδομένου ότι ακολουθεί μία συγκεκριμένη διαδικασία εξέλιξης που διαρκεί 7-12 χρόνια που οδηγεί σε μετάπτωση του φυσιολογικού επιθηλίου σε αδένωμα και τελικά σε καρκίνωμα. 

Στις ανεπτυγμένες χώρες ο κίνδυνος ενός ενήλικα να αναπτύξει ΚΠΕ είναι 6% ή 1 στους 18. Η πιθανότητα εμφάνισης ΚΠΕ αυξάνει με την ηλικία, παρότι σπάνια εμφανίζεται και σε νέα άτομα. Από τους πάσχοντες 9 στους 10 είναι άνω των 50 ετών. Τα ποσοστά επιβίωσης εξαρτώνται κατά πολύ από το στάδιο της νόσου κατά τη διάγνωση. Σχεδόν 94% των ασθενών με περιορισμένη νόσο επιβιώνουν πάνω από 5 χρόνια, 70% των ασθενών με τοπικά προχωρημένη νόσο ξεπερνούν τα 5 χρόνια, ενώ μόλις 9% αυτών με μεταστάσεις ζουν πάνω από 5 έτη. 

Άτομα με παράγοντες κινδύνου για ΚΠΕ, όπως και εκείνοι που στερούνται παραγόντων κινδύνου αλλά πλησιάζουν την ηλικία των 50 ετών, θα πρέπει να συμβουλευθούν ειδικό γιατρό για το πότε θα ξεκινήσουν προληπτικούς ελέγχους. Παρά τη γνώση ότι η πρώιμη διάγνωση βελτιώνει πολύ την επιβίωση, μόλις 35% των καρκίνων διαγιγνώσκονται πρώιμα, 38% με τοπικά προχωρημένη νόσο και 22% με μεταστάσεις. 

Τα παραπάνω ποσοστά τονίζουν την αξία της γενικευμένης εφαρμογής προληπτικών προγραμμάτων ελέγχου για την πρόληψη ή/και ανίχνευση του ΚΠΕ σε πρώιμο στάδιο στο γενικό πληθυσμό. Τα προγράμματα αυτά στοχεύουν στην αναζήτηση νεοπλασίας σε πληθυσμό ο οποίος είναι ασυμπτωματικός, διότι συμπτωματικοί ασθενείς ή ασθενείς με θετικές δοκιμασίες ανίχνευσης υφίστανται υποχρεωτικά διαγνωστική εκτίμηση.

Μέθοδοι ανίχνευσης

Υπάρχουν πολλαπλές διαθέσιμες επιλογές ανίχνευσης ΚΠΕ που περιλαμβάνουν την ανίχνευση λανθάνοντος αίματος σε τεστ κοπράνων (ή μικροσκοπική εξέταση της αιμοσφαιρίνης των κοπράνων), το βαριούχο υποκλυσμό, την εύκαμπτη ορθοσιγμοειδοσκόπηση και την κολονοσκόπηση.

Παρόλο που οι στρατηγικές προσυμπτωματικού ελέγχου διαφέρουν από χώρα σε χώρα, οι κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) των μεγάλων οργανισμών από την Αμερική και τη Βρετανία λίγο πολύ συμφωνούν ως προς το ποιός θα πρέπει υποβληθεί σε προληπτικό έλεγχο, πότε και πόσο συχνά. 

  • Ανίχνευση λανθάνοντος αίματος σε τεστ κοπράνων
    Η εξέταση περιλαμβάνει τη δοκιμασία των κοπράνων για ίχνη αίματος που δεν φαίνονται με γυμνό μάτι. Η μικροσκοπική αυτή εξέταση (συνηθέστερη μέθοδος η Mayer κοπράνων) για την ανίχνευση αιμοσφαιρίνης προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα καθώς έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα της σε τυχαιοποιημένες μελέτες, δεν είναι επεμβατική μέθοδος και έχει χαμηλό κόστος με αποδεκτή σχέση κόστους/αποτελέσματος. Παρόλα αυτά η μείωση της θνησιμότητας που προσφέρει είναι μικρή (15-35%) και η σωστή εκτίμηση μιας θετικής απάντησης είναι συχνά ανεπαρκής.
  • Βαριούχος υποκλυσμός 
    Είναι μία εξέταση που περιλαμβάνει σειρά ακτινογραφιών της κοιλίας του ασθενούς μετά την πλήρωση του παχέος εντέρου με σκιαγραφικό βάριο. Παρέχει τα πλεονεκτήματα της θετικής σχέσης κόστους/αποτελέσματος και εξετάζει ολόκληρο το παχύ έντερο. Βεβαίως δεν χαρακτηρίζεται από μεγάλη ευαισθησία στην ανίχνευση πολυπόδων (ανιχνεύει μόλις το 50% των πολυπόδων < 1 εκ) και ποτέ δεν έχει μελετηθεί ως μία εξέταση screening του πληθυσμού.
  • Εύκαμπτη ορθοσιγμοειδοσκόπηση
    Κατά την εξέταση αυτή γίνεται εισαγωγή εύκαμπτου ενδοσκοπίου διαμέσου του ορθού στο παχύ έντερο και έλεγχος συνήθως έως το κατιόν κόλον, απώτερα της σπληνικής καμπής. Η μέθοδος αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εργαλείο ανίχνευσης στον πληθυσμό, δεδομένου ότι μειώνει την θνησιμότητα σε ποσοστά 60-70% και η προετοιμασία είναι πολύ πιο εύκολη για τους ασθενείς σε σύγκριση με την κολονοσκόπηση. Παρόλα αυτά, ανακαλύπτει μόνο τα μισά αδενώματα, ενώ χάνεται το 40% των καρκίνων οι οποίοι βρίσκονται κεντρικότερα της σπληνικής καμπής.
  • Κολονοσκόπηση 
    Είναι η διαδικασία κατά την οποία ο γιατρός εισάγει ένα εύκαμπτο ενδοσκόπιο διαμέσου του ορθού στο παχύ έντερο και ελέγχει μέσω μίας κάμερας το εσωτερικό ολόκληρου του παχέος εντέρου. Η κολονοσκόπηση αποτελεί την καλύτερη μέθοδο διάγνωσης των πολυπόδων και του ΚΠΕ, καθώς επίσης προλαμβάνει τον ΚΠΕ με τον εντοπισμό των αδενωματωδών πολυπόδων και την πολυπεκτομή. Επιτρέπει την εξέταση ολόκληρου του αυλού του παχέος εντέρου με αποτέλεσμα τόσο απώτερες βλάβες όσο και εγγύτερες να είναι δυνατό να ανακαλυφθούν. Έχει τη μεγαλύτερη ευαισθησία από όλες τις μεθόδους στην ανίχνευση του ΚΠΕ. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι το κόστος, οι κίνδυνοι διάτρησης και αιμορραγίας του εντέρου (ιδίως μετά από πολυπεκτομή), η δυσκολία στην προετοιμασία των ασθενών με χρήση καθαρτικών υγρών και η ανάγκη για νάρκωση κατά την εξέταση.

Σε σύγκριση με τις προηγούμενες μεθόδους η κολονοσκόπηση είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος παρακολούθησης του πληθυσμού. Αξίζει να σημειωθεί ότι παρά την πιθανότητα των επιπλοκών, το ποσοστό εμφάνισής τους είναι ιδιαιτέρως μικρό έως αμελητέο. Εάν μάλιστα αναλογιστούμε το όφελος από την κολονοσκόπηση στην πρόληψη του ΚΠΕ, η εξέταση θα πρέπει να προτείνεται για τον έλεγχο όλου του πληθυσμού, ειδικότερα στις μέρες μας που η εξέταση πραγματοποιείται με τη χρήση καταστολής και είναι ιδιαιτέρως ανώδυνη.  

Νεότερες μέθοδοι πρόληψης

Σήμερα αναπτύσσονται δυο νέες μέθοδοι ελέγχου του παχέος εντέρου: η εικονική κολονοσκόπηση (ακτινολογική μέθοδος) και η κολονοσκόπηση με βιντεοκάψουλα παχέος εντέρου (εκτελείται από γαστρεντερολόγους). Η εικονική κολονοσκόπηση συνίσταται στην απεικόνιση του παχέος εντέρου με αξονική ή μαγνητική τομογραφία και στη συνέχεια ανασύνθεση και ανάλυση των εικόνων με ειδικά προγράμματα λογισμικού.

Η ανάλυση των δημοσιευμένων μελετών σε σύγκριση με την κολονοσκόπηση ως μέθοδο αναφοράς, έχει δείξει ότι ανιχνεύονται 75% των πολυπόδων, με καλύτερη ευαισθησία για πολύποδες μεγαλύτερους από ένα εκατοστό. Η εξέταση αυτή χρησιμοποιείται σήμερα σε αρκετά ακτινολογικά εργαστήρια στην Ελλάδα.

Μειονεκτήματα της μεθόδου είναι η χαμηλότερη ευαισθησία στην ανίχνευση πολυπόδων από την κολονοσκόπηση και η ανάγκη υποβολής του ασθενούς σε κολονοσκόπηση με νέα λήψη καθαρτικών διαλυμάτων στην περίπτωση ανεύρεσης πολυπόδων προκειμένου να αφαιρεθούν.

Στην κολονοσκόπηση με βιντεοκάψουλα παχέος εντέρου ο ασθενής καταπίνει τη βιντεοκάψουλα η οποία εκπέμπει συνεχώς εικόνες σε δέκτη-καταγραφέα που ο ασθενής φορά στη ζώνη του. Οι εικόνες αναλύονται με ειδικό πρόγραμμα λογισμικού. Η εξέταση αυτή βρίσκεται σε φάση κλινικών μελετών, οι οποίες θα καθορίσουν και την αποτελεσματικότητά  της ως εργαλείο ανίχνευσης.

Στο μέλλον η εξέταση του DNA των κοπράνων, η μεγεθυντική χρωμοενδοσκόπηση και η NBI κολονοσκόπηση είναι νέες υποσχόμενες μέθοδοι ανίχνευσης των πολυπόδων και του καρκίνου του παχέος εντέρου. Αυτές οι μέθοδοι δεν έχουν ακόμη αναπτυχθεί επαρκώς έτσι ώστε να μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν εξετάσεις ρουτίνας.

Οδηγίες για την ανίχνευση του πλυθησμού

Παρά τις προσπάθειες που έχουν γίνει τα τελευταία χρόνια, η συμμόρφωση του πληθυσμού στα προγράμματα προληπτικού ελέγχου ανίχνευσης ΚΠΕ παραμένει χαμηλή. Οι περισσότεροι αρνούνται να υποβληθούν σε κολονοσκόπηση καθώς έχουν την πεποίθηση ότι πρόκειται για μία επίπονη διαδικασία. Επίσης υποεκτιμούν την αναγκαιότητα για τη διενέργειά της χωρίς την ύπαρξη ανάλογων συμπτωμάτων. Η κατάλληλη επιμόρφωση απαιτείται για να ξεπεραστούν όλες αυτές οι αντιλήψεις.

  1. Έλεγχος στα 50 έτη: Σύμφωνα με τις Αμερικανικές (GASTROENTEROLOGY 2008:134:1570-1595) και τις Βρεττανικές (GUT 2010:59:666-689) κατευθυντήριες οδηγίες η έναρξη του προληπτικού ελέγχου σε άτομα με μέσο όρο επικινδυνότητας του γενικού πληθυσμού θα πρέπει να γίνεται στην ηλικία των 50 ετών με ολική κολονοσκόπηση. Επί αρνητικών ευρημάτων θα πρέπει να επαναληφθεί σε 10 έτη.

    Ο προληπτικός έλεγχος για ΚΠΕ συνιστάται σε άτομα 50-75 ετών, χωρίς να είναι απαραίτητος για ασθενείς 76-85 ετών. Σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα η ένδειξη για προληπτικό έλεγχο εξατομικεύεται ανάλογα με το ιστορικό του ασθενούς. Σε ασθενείς άνω των 85 ετών προληπτικός έλεγχος σε απουσία συμπτωμάτων ή άλλων ενδείξεων δεν συνιστάται.

    Επιπρόσθετα, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας, όλα τα άτομα συνήθους κινδύνου και > 50 ετών θα πρέπει να κάνουν ετήσιο έλεγχο κοπράνων για λανθάνουσα απώλεια αίματος (Mayer κοπράνων), καθώς και ορθοσιγμοειδοσκόπηση κάθε 5 χρόνια ή ακόμη καλύτερα κολονοσκόπηση κάθε 10 χρόνια μέχρι την ηλικία των 75 ετών.

  2. Έλεγχος στα 40 έτη ή νωρίτερα: Άτομα με συγγενή πρώτου βαθμού με ΚΠΕ ή αδενωματώδεις πολύποδες στο ιστορικό του συγγενούς πριν από την ηλικία των 60 ετών θα πρέπει να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση στα 40 έτη ή 10 έτη νωρίτερα από τη διάγνωση της νόσου στον συγγενή και ο επανέλεγχος να γίνεται ανά 5ετία. Στην ίδια κατηγορία ελέγχου υπόκεινται και τα άτομα με 2 συγγενείς πρώτου βαθμού ανεξαρτήτου ηλικίας διάγνωσης της νόσου.

  3. Έλεγχος στα 40 έτη: Άτομα με ένα συγγενή πρώτου βαθμού με ΚΠΕ ή αδενωματώδεις πολύποδες στο ιστορικό του συγγενούς μετά την ηλικία των 60 ετών ή με 2 συγγενείς 2ου βαθμού με ΚΠΕ θα πρέπει να ξεκινούν τον προληπτικό έλεγχο στα 40 έτη.

  4. Έλεγχος επιτήρησης: Εάν στην κολονοσκόπηση αναφοράς (1η κολονοσκόπηση) ανιχνευθούν 1-2 μικροί αδενωματώδεις πολύποδες < 1 εκ (ασθενής χαμηλού κινδύνου), η επαναληπτική κολονοσκόπηση θα πρέπει να γίνει σε 5-10 έτη ανάλογα με την ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό, την συνοσηρότητα του ασθενούς και την επιτυχία της πρώτης κολονοσκόπησης ως προς την ολοκλήρωση και την ακρίβεια της εξέτασης.

    Στην περίπτωση ανεύρεσης 3-4 μικρών αδενωματωδών πολυπόδων < 1 εκ ή ενός μεγαλύτερου του 1 εκ (ασθενής μέσου κινδύνου), η επαναληπτική κολονοσκόπηση πραγματοποιείται στα 3 έτη. Εάν όμως ανιχνευθούν περισσότερα από 4 μικρά αδενώματα ή εναλλακτικά 3 αδενωματώδεις πολύποδες με τουλάχιστον τον έναν πολύποδα να ξεπερνά το 1 εκ (ασθενής υψηλού κινδύνου), η εξέταση επαναλαμβάνεται σε ένα έτος.

    Σε μεγάλες πολυπεκτομές (piecemeal polypectomy) ο επανέλεγχος θα πρέπει να γίνεται σε 3-6 μήνες. Ο χρόνος της δεύτερης επανεξέτασης μετά από ιστορικό πολυπεκτομής καθορίζεται με βάση τον αριθμό και τα χαρακτηριστικά των πολυπόδων, καθώς και το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό του ασθενούς.

  5. Έλεγχος σε ειδικές κατηγορίες ατόμων: Σε ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί για ΚΠΕ, πρώτος επανέλεγχος πρέπει να γίνεται μετά από 1 και 3 χρόνια από τη θεραπευτική αφαίρεση. Επί αρνητικών εξετάσεων, επανέλεγχος ανά 5ετία. Οι φορείς του μεταλλαγμένου γονιδίου της οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης (FAP) θα πρέπει να υποβάλλονται σε ορθοσιγμοειδοσκόπηση ανά έτος από την ηλικία των 12 ετών.

Για ασθενείς με σύνδρομο κληρονομικού μη πολυποδιασικού ΚΠΕ (HNPCC) ή σύνδρομο Lynch προτείνεται αρχική κολονοσκόπηση στην ηλικία των 25 ετών ή 10 χρόνια νωρίτερα από το έτος διάγνωσης της νόσου στο νεότερο συγγενή. Επανέλεγχος απαραίτητος κάθε 2 χρόνια με παράλληλο συχνό έλεγχο για καρκίνο ενδομητρίου, ωοθηκών, παγκρέατος, λεπτού εντέρου, στομάχου και ουροποιητικού.

Για ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα πέραν του ορθού, η έναρξη του ελέγχου θα πρέπει να γίνεται μετά από 8 έτη για εκτεταμένη νόσο και 12-15 έτη για αριστερή κολίτιδα. Επανεξέταση κάθε 1-2 έτη επί απουσίας δυσπλασίας και κάθε 6 μήνες επί παρουσίας ήπιας δυσπλασίας.

Για ασθενείς με Crohn κολίτιδα, προτείνεται έλεγχος με ολική κολονοσκόπηση και λήψη βιοψιών ανά 10 εκ σε εκτεταμένη Crohn κολίτιδα. Η έναρξη του ελέγχου πρέπει να γίνεται μετά από 8 έτη για εκτεταμένη νόσο και 12-15 έτη για αριστερή κολίτιδα. Η επανεξέταση είναι απαραίτητη και εδώ, ανά 2ετία σε απουσία δυσπλασίας και κάθε 1 έτος επί παρουσίας ήπιας δυσπλασίας. 

Η διενέργεια ελέγχου στο γενικό πληθυσμό για την πρόληψη του ΚΠΕ είναι αποτελεσματική και θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως βασική ιατρική παροχή. Στις μέρες μας ο ΚΠΕ μπορεί να προληφθεί χρησιμοποιώντας τις υπάρχουσες επιλογές ανίχνευσης με ναυαρχίδα την κολονοσκόπηση.

Αναδημοσίευση από το περιοδικό Ευεξία & Διατροφή. Τεύχος 45 Σεπ/Οκτ 2010, σελ.6

  • Γεώργιος Τριμπόνιας Γαστρεντερολόγος
  • Σοφία Κόντου Ειδικευόμενη Γαστρεντερολογικής Κλινικής 251 ΓΝΑ
×

×