Παθήσεις Πεπτικού

Αντιμετώπιση της οξείας διάρροιας στα παιδιά

του Κωνσταντίνου Σιαφάκα
28 Δεκεμβρίου 2008
4 λεπτά να διαβαστεί
Αντιμετώπιση  της οξείας διάρροιας στα παιδιά

Photo source: www.bigstock.com

Η οξεία διάρροια είναι μια από τις συχνότερες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας στις αναπτυσσόμενες χώρες.  Είναι υπεύθυνη για 4 εκατομμύρια θανάτους παιδιών, ηλικίας μικρότερης των 5 ετών, ετησίως.  Στις αναπτυγμένες χώρες, η οξεία διάρροια ευθύνεται για το 10% των εισαγωγών στο νοσοκομείο παιδιών ηλικίας κάτω των 5 ετών. Τα κυριότερα αίτια οξείας διάρροιας ανά τον κόσμο είναι οι λοιμώδεις παράγοντες, ιοί για τις αναπτυγμένες χώρες και βακτήρια για τις αναπτυσσόμενες χώρες.

Ο πρωταρχικός σκοπός της θεραπείας της οξείας διάρροιας αποσκοπεί στην αναπλήρωση του ελλείμματος ύδατος και  ηλεκτρολυτών και στη διατήρηση της ενυδάτωσης όσο η διάρροια συνεχίζεται. Ενδοφλέβια ενυδάτωση απαιτείται για τους ασθενείς με σοβαρού βαθμού αφυδάτωση (> 10%), παραλυτικό ειλεό, ακατάσχετους εμέτους ή απώλεια αισθήσεων. Σε ηπίου και μέτριου βαθμού αφυδάτωση χορηγούνται διαλύματα ενυδάτωσης από το στόμα.

Η βάση της λειτουργίας των διαλυμάτων ενυδάτωσης από το στόμα στηρίζεται στη συνδεδεμένη μεταφορά νατρίου και γλυκόζης δια μέσου του εντερικού επιθηλίου. Ο μηχανισμός αυτός διατηρείται ακόμη και στις περιπτώσεις που το κύτταρο του εντερικού βλεννογόνου έχει υποστεί σημαντική βλάβη, όπως π.χ. στη λοίμωξη από Ροταϊό. Δυστυχώς, ακόμη και σήμερα χρησιμοποιούνται στην καθημερινή πράξη υγρά για ενυδάτωση (τσάϊ, φρουτοχυμοί, Coca Cola) που περιέχουν χαμηλή συγκέντρωση νατρίου και αυξημένη συγκέντρωση απλών σακχάρων τα οποία μπορούν να οδηγήσουν σε υπονατριαιμία και επιδείνωση της διάρροιας εξαιτίας της υψηλής τους οσμωτικότητας. 

Για το λόγο αυτό έχουν δοκιμαστεί διαλύματα ενυδάτωσης που περιέχουν γλυκόζη, ρύζι ή δημητριακά και ηλεκτρολύτες.  Από αυτά τα καλύτερα μελετημένα είναι όσα περιέχουν ρύζι (50 gr/L) αντί για γλυκόζη. Τα διαλύματα αυτά φαίνεται ότι μειώνουν τον όγκο των κοπράνων και τη διάρκεια της διάρροιας. Οι σύνθετοι υδατάνθρακες που περιέχουν (π.χ. άμυλο) υδρολύονται από τα ένζυμα του λεπτού εντέρου σε μικρότερα μόρια τα οποία παραλαμβάνονται πολύ γρήγορα από τα επιφανειακά κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου πριν αυξηθεί σημαντικά η ωσμωτικότητα μέσα στον εντερικό αυλό.

Επίσης, τα λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου που παράγονται στο παχύ έντερο από τους μη απορροφήσιμους υδατάνθρακες που φθάνουν εκεί αυξάνουν την απορρόφηση του νατρίου και την παθητική μεταφορά του νερού από τον αυλό προς τα εντερικά κύτταρα.  Έχει δειχθεί ότι η προσθήκη αμύλου ανθεκτικού στην αμυλάση σε διαλύματα ενυδάτωσης από το στόμα ελαττώνει τον όγκο των κοπράνων και μειώνει τη διάρκεια της διάρροιας σε ενήλικες με χολεριογενή διάρροια. Για το ρύζι έχει βρεθεί ότι αναστέλλει την εκκριτική λειτουργία των εντερικών κυττάρων μέσω της δράσης του στην κυκλική μονοφωσφορική αδενοσίνη (cAMP).

Παρ’ όλο όμως που τα διαλύματα ενυδάτωσης από το στόμα έχουν σώσει εκατομμύρια ζωές στον τρίτο κόσμο, η χρησιμοποίηση τους στις αναπτυγμένες χώρες είναι κατώτερη του αναμενόμενου. Πλεονεκτήματα των διαλυμάτων ενυδάτωσης από στόμα αποτελούν η ιδανικότερη αναπλήρωση των υγρών από πλευράς φυσιολογίας,  η αποφυγή της εισαγωγής στο νοσοκομείο και το χαμηλότερο κόστος, ενώ στα  μειονεκτήματα συμπεριλαμβάνονται η απαίτηση της συνεχούς παρουσίας του γονέα στο πλευρό του παιδιού για να τα χορηγεί και η γεύση τους αφού σε πολλά παιδιά δεν είναι αρεστή.

Η σίτιση θα πρέπει να αρχίσει αμέσως μετά την ενυδάτωση. Η παλαιά αντίληψη ότι η σίτιση είναι προτιμότερο να καθυστερεί για να δοθεί κάποιος χρόνος ανάπαυσης στο «τραυματισμένο» έντερο το οποίο δυσαπορροφά και επιτείνει τη διάρροια δεν ευσταθεί. Αντίθετα, μελέτες έδειξαν ότι 80-95% των υδατανθράκων, 70% του λίπους και 75% της πρωτεΐνης απορροφούνται άμεσα. Η πρόσληψη τροφής από το έντερο βοηθά στην επούλωση του τραυματισμένου βλεννογόνου, ενώ η πείνα οδηγεί στην υποπλασία του και στη μειωμένη δραστηριότητα των πεπτικών ενζύμων.  Όταν το παιδί αργήσει να σιτιστεί, έχει συχνές, μικρού όγκου, και βλεννώδεις κενώσεις (κενώσεις «πείνας»). Στα βρέφη που θηλάζουν ο μητρικός θηλασμός θα πρέπει να αρχίσει αμέσως μετά την ενυδάτωση. Στα βρέφη που δεν θηλάζουν μπορεί να δοθεί το βρεφικό ξένο γάλα που έπαιρναν προηγουμένως χωρίς αραίωση. Η χορήγηση αραιωμένου γάλακτος, όπως συχνά γίνεται στην καθημερινή πράξη, δεν συνιστάται, γιατί τα βρέφη υποσιτίζονται μέχρι να τους δοθεί το πλήρες γάλα. Το γάλα ελεύθερο λακτόζης δεν θα πρέπει να δίνεται εξαρχής, γιατί πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι στην οξεία διάρροια των βρεφών δεν υπάρχει σημαντικού βαθμού δυσανεξία στη λακτόζη. Η απορρόφηση της λακτόζης είναι καλύτερη όταν το γάλα δίνεται αναμειγμένο με άλλες τροφές όπως ρύζι, δημητριακά παρά μόνο του.

Γάλα ελεύθερο λακτόζης (γάλα αγελάδας ή σόγιας) συνιστάται όταν οι ασθενείς είναι σοβαρά αφυδατωμένοι κατά την πρώτη επίσκεψη, έχουν κλινικά σημεία υποσιτισμού ή η διάρροιά τους χειροτερεύει εμφανώς με την επανεισαγωγή της λακτόζης. Το φορτίο της λακτόζης προς το λεπτό έντερο μπορεί να ελαττωθεί με τη χρήση γάλακτος που έχει υποστεί ζύμωση ή έχει προστεθεί το ένζυμο β-γαλακτοσιδάση όπως συμβαίνει με το γιαούρτι. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνέχιση της δίαιτας που περιέχει λακτόζη μπορεί να συνοδεύεται από μικρού βαθμού αύξηση των κενώσεων και παράταση της διάρροιας συγκρινόμενη με μια δίαιτα ελεύθερης λακτόζης. Αυτό σε συνδυασμό με την ανυπομονησία των γονέων κάνει τους παιδίατρους στις αναπτυγμένες χώρες να προχωρούν στον πρόωρο διαιτητικό αποκλεισμό της.

Σε περιπτώσεις σοβαρής βλάβης του επιφανειακού εντερικού επιθηλίου που σημαίνει ότι η δραστηριότητα των πεπτικών ενζύμων έχει μειωθεί κατά πολύ, όπως συμβαίνει στις περιπτώσεις μεταλοιμώδους εντερίτιδας, ο ασθενής μπορεί να ωφεληθεί από τη χορήγηση στοιχειακών γαλάτων, ελεύθερων λακτόζης με υδρολυμένη πρωτεΐνη. Επειδή τα γάλατα αυτά έχουν συνήθως υψηλή οσμωτικότητα που μπορεί να επιδεινώσει τη διάρροια θα πρέπει να επιλεγεί αυτό με τη μικρότερη δυνατή οσμωτικότητα. 

Για τα μεγαλύτερα παιδιά, η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής συνιστά την έγκαιρη επανασίτιση με μια ισορροπημένη δίαιτα βασισμένη σε τροφές που περιέχουν σύνθετους υδατάνθρακες (ρύζι, δημητριακά, ψωμί, πατάτες), ψαχνό κρέας, μαγειρευμένα φρούτα και λαχανικά, γιαούρτι και αποφυγή τροφών υψηλών σε λίπη και απλά σάκχαρα (έτοιμοι χυμοί φρούτων, αναψυκτικά).  Τα αντιβιοτικά σπάνια ενδείκνυνται στη θεραπεία της οξείας διάρροιας αφού στην πλειονότητα των περιπτώσεων η νόσος αποδράμει από μόνη της. Σε περίπτωση αντιβιοτικής αγωγής καλό θα είναι να γίνεται αντιβιόγραμμα, καθώς έχει παρατηρηθεί ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών. Στη λοίμωξη από σιγκέλλα τα αντιβιοτικά συντομεύουν την πορεία της νόσου και το χρόνο αποβολής του βακτηρίου στα κόπρανα.

Η θεραπεία εντερίτιδας από σαλμονέλλα συνιστάται για τις παρακάτω κατηγορίες ασθενών:

  • ανοσοκατασταλμένα άτομα
  • παιδιά με αιμοσφαιρινοπάθειες
  • παιδιά με τυφοειδή πυρετό
  • βακτηριαιμία από σαλμονέλλα και
  • βρέφη κάτω των 3 μηνών.

Για τη χωρίς επιπλοκές εντερίτιδα από σαλμονέλλα δεν συνιστάται θεραπεία γιατί η χρήση των αντιβιοτικών μπορεί να παρατείνει τη φορία. Οι περιπτώσεις παρατεταμένης ή σοβαρής διάρροιας από καμπυλοβακτηρίδιο θεραπεύονται με ερυθρομυκίνη. Η αντιβιοτική αγωγή συνιστάται και για τη λοίμωξη με εντεροδιεισδυτικό ή εντεροτοξινογόνο κολοβακτηρίδιο.

Τα φάρμακα που εμποδίζουν τον περισταλτισμό του εντέρου, όπως η λοπεραμίδη και η διφαινοξυλάτη με την ατροπίνη, δεν έχουν θέση στη θεραπεία της οξείας διάρροιας στα παιδιά, γιατί μπορούν να προκαλέσουν ειλεό και υπερανάπτυξη των παθογόνων οργανισμών. Έχουν επίσης αναφερθεί καταστολή της αναπνοής και κώμα. Φάρμακα που εμποδίζουν την απορρόφηση, όπως το μείγμα καολίνης πηκτίνης επίσης δεν συνιστώνται παρότι βελτιώνουν τη σύσταση των κοπράνων, γιατί μειώνουν την κινητικότητα του εντέρου και μπορεί να οδηγήσουν σε υπερανάπτυξη μικροβίων. 

Το πρωταρχικό μέλημα όμως αποτελεί η πρόληψη, η οποία μπορεί να επιτευχθεί με την καλή τήρηση των κανόνων υγιεινής κυρίως το πλύσιμο των χεριών, τη βελτίωση των αποχετεύσεων, το μητρικό θηλασμό, την αποφυγή μη παστεριωμένου γάλακτος, μη επαρκώς ψημένων κρεάτων, πουλερικών και ατελώς βρασμένων (κάτω των 6 λεπτών) αυγών και την επαρκή κατάψυξη των τροφών. Η έρευνα αναπτύσσεται προς την κατεύθυνση των εμβολίων (έχει κυκλοφορήσει εμβόλιο έναντι του ροταϊού) που προφυλάσσουν από τη λοίμωξη με εντεροπαθογόνα μικρόβια.

Αναδημοσίευση από το περιοδικό Ευεξία & Διατροφή. Τεύχος 32 ΙΟΥΛ - ΑΥΓ 2008, 34 - 36

  • Κωνσταντίνος Σιαφάκας
    Κωνσταντίνος Σιαφάκας Παιδίατρος-Παιδογαστρεντερολόγος
ΣΧΟΛΙΑ
Η medNutrition σέβεται όλες τις απόψεις, αλλά διατηρεί το δικαίωμά του να μην αναρτά υβριστικά σχόλια και διαφημίσεις. Τα σχόλια απηχούν αποκλειστικά τις απόψεις των αναγνωστών.