«Γιατρέ στο διάστημα που θα παίρνω κορτιζόνη τι πρέπει να προσέχω;»
Παρά την τεράστια εξέλιξη τα τελευταία χρόνια στη Γαστρεντερολογία τόσο σε διαγνωστικό όσο και σε θεραπευτικό επίπεδο, η κορτιζόνη συνεχίζει να παραμένει ένα ισχυρό όπλο στα χέρια μας για τη θεραπεία πολλών νοσημάτων. Έτσι, συχνά καλούμαστε ως κλινικοί γιατροί να απαντήσουμε στο ερώτημα αν πρέπει οι ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοειδή (κορτιζόνη) για κάποιο διάστημα να ακολουθήσουν συγκεκριμένες οδηγίες.
Η κορτιζόνη είναι μια ορμόνη που φυσιολογικά παράγεται από τα επινεφρίδια με σκοπό την ανταπόκριση του οργανισμού στο stress. Η εξωγενώς χορηγούμενη κορτιζόνη (πχ υδροκορτιζόνη, πρεδνιζολόνη, δεξαμεθαζόνη) αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών είτε σε μορφολογικό είτε σε λειτουργικό επίπεδο, που συνιστούν το γνωστό ιατρογενές σύνδρομο Cushing, ενώ έχει ιδιαίτερη επίδραση στο μεταβολισμό.
Πώς επιδρούν τα κορτικοειδή στο μεταβολισμό υδατανθράκων, λιπών, πρωτεϊνών
Τα κορτικοειδή έχουν βασικό ρόλο στο μεταβολισμό των υδατανθράκων και προκαλούν αύξηση της παραγωγής γλυκόζης από το συκώτι, ενώ μειώνουν την ευαισθησία των περιφερικών ιστών στην ινσουλίνη με αποτέλεσμα την αύξηση της ινσουλίνης στο αίμα. Αν το πάγκρεας λειτουργεί φυσιολογικά το σάκχαρο μπορεί να έχει φυσιολογικές τιμές στο αίμα, ενώ σε άτομα με προδιάθεση για διαβήτη μπορεί να εμφανιστεί παθολογική ανοχή στη γλυκόζη ή και κλινικά έκδηλος σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ. Η δράση όμως των κορτικοειδών στους υδατάνθρακες φαίνεται πως είναι αναστρέψιμη.
Τα κορτικοειδή γενικά μειώνουν τη συσσώρευση λίπους στους ιστούς και οδηγούν σε αύξηση των λιπαρών οξέων, των VLDL, LDL, HDL, τριγλυκεριδίων και χοληστερόλης στο αίμα. Διεγείρουν το κέντρο της όρεξης και αυτό συνεισφέρει στην αύξηση της λιπώδους μάζας. Κλινικά παρατηρείται μετακίνηση λίπους από τα άκρα στον κορμό και στον αυχένα.
Στο ήπαρ είναι αυξημένη η σύνθεση πρωτεϊνών, ενώ στους μυς, δέρμα, οστά και στο συνδετικό ιστό αναστέλλεται η πρόσληψη αμινοξέων και αυξάνεται η πρωτεϊνόλυση. Κλινικά, η επίδραση αυτή εμφανίζεται σαν μυϊκή ατροφία και επιβάρυνση της οστεοπόρωσης.
Πώς επιδρούν τα κορτικοειδή στο μεταβολισμό του ασβεστίου, φωσφόρου, νατρίου, καλίου
H χορήγηση κορτικοειδών σχετίζεται με μειωμένη απορρόφηση ασβεστίου στο λεπτό έντερο, ενώ στο νεφρό αναστέλλεται η επαναρρόφηση ασβεστίου και φωσφόρου και αυξάνεται η αποβολή τους με αποτέλεσμα τη δημιουργία λίθων στους νεφρούς.
Η προκαλούμενη από τα κορτικοειδή οστεοπόρωση είναι η συχνότερη μορφή δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης. H απώλεια οστικής μάζας και ο κίνδυνος για κατάγματα, αυξάνεται ανάλογα με τη δόση και τη διάρκεια χορήγησης των κορτικοειδών.
Με τα κορτικοειδή κατακρατείται νάτριο με ή χωρίς παρουσία οιδήματος και αποβάλλεται επιπλέον κάλιο με συνέπεια την αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Ένας ασθενής που λαμβάνει κορτικοειδή μπορεί να εμφανίζει κάποιες ή όλες τις παραπάνω επιδράσεις.
Τι συστάσεις προτείνονται στη χρόνια χορήγηση κορτικοειδών
Οι συνέπειες της χρόνιας χορήγησης κορτικοειδών παρουσιάζουν κλινικές ομοιότητες με το μεταβολικό σύνδρομο (ινσουλινοαντοχή, δυσανεξία στη γλυκόζη, παχυσαρκία, δυσλιπιδαιμία και υπέρταση). Η παρουσία του μεταβολικού συνδρόμου αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών στο 2πλασιο ως 4πλάσιο και μελέτες έχουν δείξει ότι η αντιμετώπιση του μεταβολικού συνδρόμου με παρέμβαση στον τρόπο ζωής είναι ισοδύναμη με την οποιαδήποτε φαρμακευτική θεραπεία.
Πόσες θερμίδες πρέπει να λαμβάνουμε;
Για να αποφευχθεί η πρόσληψη βάρους στους ασθενείς με φυσιολογικό βάρος πρέπει οι ημερήσιες θερμίδες μαζί με τη σωματική δραστηριότητα να εξασφαλίζουν ισοζύγιο ενέργειας. Για τους υπέρβαρους ή παχύσαρκους τόσο δίαιτες χαμηλές σε λίπος όσο και χαμηλές σε υδατάνθρακες, μπορούν να οδηγήσουν σε μέτρια απώλεια βάρους στο διάστημα ενός έτους με παρόμοια αποτελέσματα αλλά διαφορετική συμμόρφωση των ασθενών. Η απώλεια βάρους αυτής της τάξης ακόμη και αν δεν αλλάξει ουσιαστικά το δείκτη μάζας σώματος βελτιώνει την ινσουλινοαντίσταση και το λιπιδαιμικό προφίλ. Στην αυστηρή θερμιδική πρόσληψη μπορούν να βοηθήσουν τροφές με υψηλή πυκνότητα σε θρεπτικά συστατικά και λίγες θερμίδες. Αυτές περιλαμβάνουν τρόφιμα χαμηλών λιπαρών χωρίς πρόσθετα σάκχαρα με χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο και πλούσια σε διαιτητικές ίνες.
Τι πρέπει να περιέχουν τα γεύματά μας;
Ανεξάρτητα από το βαθμό της υπεργλυκαιμίας που μπορεί να ποικίλει ανάλογα με τον ασθενή, είναι σωστό από την αρχή να συστήνεται δίαιτα που να ελέγχει το μεταβολισμό των υδατανθράκων. Έτσι αν υπάρχει έκδηλος σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ στόχος είναι η διατήρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης <7% και του σακχάρου του αίματος όσο το δυνατόν πλησιέστερα στις φυσιολογικές τιμές. Οι υδατάνθρακες μαζί με τα μονοακόρεστα λίπη πρέπει να αποτελούν το 60-70% των προσλαμβανόμενων θερμίδων ημερησίως. Η συνολική ποσότητα των υδατανθράκων που καταναλώνεται είναι πιο σημαντική από τη σύνθεση αυτών. H ζάχαρη επιτρέπεται στα πλαίσια μιας υγιεινής διατροφής υπό την προϋπόθεση ότι οι θερμίδες της συνυπολογίζονται στην ημερήσια συνολική πρόσληψη θερμίδων από υδατάνθρακες. Γλυκαντικά χωρίς θερμίδες όπως η ασπαρτάμη συνιστώνται στις προβλεπόμενες επιτρεπτές ποσότητες. Η ποσότητα των υδατανθράκων πρέπει να κατανέμεται ομοιόμορφα σε 3 κύρια γεύματα και 2 ενδιάμεσα.
Κατά τη χορήγηση κορτικοειδών λόγω της αύξησης πρακτικά όλων των λιπιδίων στην κυκλοφορία, είναι προφανές ότι η δίαιτα πρέπει να είναι ελεγχόμενη και σε αυτά. Η σύνθεση των προσλαμβανόμενων λιπών είναι σημαντικότερη από τη συνολική τους ποσότητα, όσον αφορά την επίδρασή τους στον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου.
Η LDL επηρεάζεται από τα κορεσμένα λίπη και τη χοληστερόλη της διατροφής. Τα κορεσμένα λίπη πρέπει να αποτελούν λιγότερο από το 7% των ημερησίων θερμίδωνκαι η ημερήσια πρόσληψη χοληστερόλης δεν πρέπει να ξεπερνά τα 300 mg, όμως για κάποιους (πχ αν η LDL είναι υψηλή) το όριο αυτό είναι 200 mg. Τα ζωικά λίπη έχουν υψηλότερη περιεκτικότητα σε κορεσμένα λίπη και χοληστερόλη, ενώ τα φυτικά σε μονο- και πολύ-ακόρεστα. Τα λιπαρά ψάρια είναι πλούσια σε Ω3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα και ενθαρρύνεται να αντικαταστήσουν άλλες ζωικές τροφές.
Εξαιτίας της αυξημένης πρωτεϊνόλυσης, συνιστάται πρόσληψη πρωτεΐνης περισσότερο από το σύνηθες ποσοστό του 15-20% των ημερησίων θερμίδων, συνήθως μέχρι το 30 % των ημερησίων θερμίδων.
Είναι απαραίτητη η χρήση άλλων στοιχείων-βιταμινών;
Συστήνεται καθημερινή λήψη ασβεστίου 1200-1500 mg και βιταμίνης D 800-1000 IU σε όλους τους ασθενείς που προβλέπεται να πάρουν οποιαδήποτε δόση κορτικοειδούς για περισσότερο από 3μήνες. Αυτό είναι σχετικά δύσκολο να επιτευχθεί μέσω της δίαιτας και πιθανόν οι ασθενείς χρειάζονται συμπληρώματα από το στόμα με συνοδό αυξημένη πρόσληψη νερού (2000-2500 ml καθημερινά) για να περιοριστεί ο κίνδυνος νεφρολιθίασης.
Χρειάζονται άλλες αλλαγές στον τρόπο ζωής;
Στόχος είναι οι τιμές συστολικής αρτηριακής πίεσης μέχρι 120 mmHg και διαστολικής αρτηριακής πίεσης μέχρι 80 mmHg. Η δίαιτα πτωχή σε αλάτι(λιγότερο από 2-2,3 γρ νατρίου ημερησίως) μπορεί να ελέγξει την αρτηριακή πίεση πολύ αποτελεσματικά, πολλές φορές ισοδύναμα με τη φαρμακευτική θεραπεία ή να καθυστερήσει τη φαρμακευτική θεραπεία.
To νάτριο περιέχεται στα τρόφιμα σαν αλάτι (χλωριούχο νάτριο). Κονσερβοποιημένα τρόφιμα, σούπες, καρυκεύματα, σνακς όπως τα τσιπς και κράκερς πρέπει να αποφεύγονται γιατί είναι πολύ πλούσια σε αλάτι. Τέλος, είναι πολύ σημαντική η προφύλαξη από τις λοιμώξεις καθώς η άμυνα του οργανισμού είναι μειωμένη και αυτό επιτυγχάνεται με τη λήψη μέτρων καθημερινής υγιεινής και αποφυγής συγχρωτισμού και η πρόληψη μέσω εμβολιασμών.
Σε ότι αφορά στην αυξημένη συχνότητα καταγμάτων λόγω της οστεοπόρωσης απαιτείται η λήψη των επιπλέον φαρμάκων, όταν απαιτείται καθώς και η προφύλαξη από ανεπιθύμητες πτώσεις.
Συμπέρασμα
Παρά τις ευεργετικές επιδράσεις της κορτιζόνης, πολλές φορές ερχόμαστε αντιμέτωποι με τις ανεπιθύμητες ενέργειες που αφορούν στο μεταβολισμό, που αποτελεί το κύριο πεδίο δράσης της. Για να προλάβουμε αυτές τις παρενέργειες μπορούμε να μορφοποιήσουμε τη διατροφή και τον τρόπο ζωής των ασθενών όταν λαμβάνουν την κορτιζόνη. Ουσιαστικά δεν απομακρυνόμαστε πολύ από την εφαρμογή των ενδεικνυόμενων διαιτητικών συνηθειών στα φυσιολογικά άτομα και σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να εξασφαλίζονται όλα τα θρεπτικά συστατικά με ιδιαίτερη προσοχή στη διατήρηση του σωματικού βάρους.
Περιοδικό Ευεξία & Διατροφή, Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2012, Τεύχος 57 (σελ. 27)
