Το μέγεθος του προβλήματος
Η δυσκοιλιότητα αποτελεί ένα από τα πλέον συχνά προβλήματα του σύγχρονου δυτικού κόσμου. Η συχνότητά της κυμαίνεται από 2-28% στις διάφορες μελέτες κι αυτή η μεγάλη ετερογένεια των αποτελεσμάτων οφείλεται στους διαφορετικούς ορισμούς που χρησιμοποιούνται. Είναι καθολικά αποδεκτό ότι το μέγεθος του προβλήματος είναι μεγαλύτερο στις γυναίκες και σε ηλικίες >60 ετών. Ενδιαφέρον έχει το γεγονός ότι είναι συχνότερη σε οικονομικά ασθενέστερους, λιγότερο μορφωμένους, άνεργους, σε κατοίκους της επαρχίας, σε όσους δεν ασκούνται και σε αυτούς που λαμβάνουν μικρή ποσότητα φυτικών ινών (< 5,2 gr/24h).
Σε μελέτη του Ελληνικού Ιδρύματος Γαστρεντερολογίας και Διατροφής διαπιστώθηκε ότι το 16% του ελληνικού πληθυσμού, το τελευταίο έτος, αναφέρει δυσκοιλιότητα. Ενδιαφέρον έχει το γεγονός ότι 2% των ερωτηθέντων δεν αναγνωρίζει το πρόβλημα, ενώ το 20% αναφέρει ότι η δυσκοιλιότητα τον ταλαιπώρησε έστω και μία φορά στο παρελθόν. Παρά το γεγονός της μεγάλης συχνότητας του προβλήματος φαίνεται ότι μόνο μία μικρή μειοψηφία τελικά καταφεύγει σε ιατρική συμβουλή: μόνο ένας στους πέντε άνδρες και μία στις τρεις γυναίκες.
Διαβάστε επίσης: Έχω δυσκοιλιότητα, πώς να την αντιμετωπίσω διατροφικά; [Δωρεάν EBOOK]
Τι ορίζουμε δυσκοιλιότητα;
Ιστορικά αναφέρεται ότι παλαιότερα ορίζονταν ως δυσκοιλιότητα η ύπαρξη <3 αυθόρμητων κενώσεων την εβδομάδα. Είναι γεγονός όμως, ότι οι ασθενείς σπάνια θεωρούν δυσκοιλιότητα τον αριθμό των αυθόρμητων κενώσεων και περισσότερες φορές αξιολογούν άλλα συμπτώματα όπως το αίσθημα ατελούς κένωσης, την έντονη προσπάθεια κατά την αφόδευση, το μετεωρισμό, τα σκληρά κόπρανα κλπ.
Για λόγους καλύτερης μελέτης του πρβλήματος, σε συνάντηση ομοφωνίας ειδικών, αποφασίστηκε ότι, δυσκοιλιότητα ορίζεται η ύπαρξη δύο η περισσοτέρων από τα παρακάτω κριτήρια:
- δύσκολη κένωση (> ¼ των κενώσεων)
- σκληρά κόπρανα (> ¼ των κενώσεων)
- αίσθημα ατελούς κένωσης (> ¼ των κενώσεων)
- αίσθημα ορθοπρωκτικής απόφραξης(> ¼ των κενώσεων)
- χειρισμοί για την επίτευξη της κένωσης (> ¼ των κενώσεων)
- λιγότερες από τρεις κενώσεις / εβδομάδα
Τα συμπτώματα θα πρέπει να υπάρχουν >12 εβδομάδες και η έναρξή τους να χρονολογείται το τελευταίο 6μηνο.
Ποιά είναι τα πιθανότερα αίτια;
Η δυσκοιλιότητα δεν αποτελεί νόσημα αλλά σύμπτωμα πολλών παθήσεων, ακόμα και εκτός του γαστρεντερικού συστήματος. Τα κυριότερα αίτια μπορεί να συνοψιστούν στις εξής υποκατηγορίες:
- Μηχανικά αίτια που προκαλούν στένωση ή απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνα: νεοπλάσματα, φλεγμονές (εκκολπωματίτις, ισχαιμία, ακτινοβολία, ραγάδα δακτυλίου, αιμορροιδοπάθεια, κλπ), μετεγχειρητικές στενώσεις (συμφύσεις), κήλες, κλπ. Ένα από τα βασικότερα συμπτώματα σε αυτή την κατηγορία των νοσημάτων είναι ο κοιλιακός πόνος.
- Δευτεροπαθή αίτια δηλαδή νοσήματα μεταβολικά ή ενδοκρινικά (σακχαρώδης διαβήτης, υποθυρεοειδισμός, υποκαλιαιμία, υπερασβεστιαμία, φαιοχρωμοκύτωμα, κύηση, κλπ), νευρολογικά ή ψυχιατρικά νοσήματα (νόσος Parkinson, πολλαπλή σκλήρυνση, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, ψυχώσεις ή νευρώσεις κλπ), ρευματολογικά νοσήματα (αμυλοείδωση, σκληρόδερμα, δερματομυοσίτις κλπ).
- Φάρμακα. Δυνητικά, πλείστα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν δυσκοιλιότητα. Ενδεικτικά από τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα αναφέρονται τα αντιόξινα, τα σκευάσματα σιδήρου, τα συμπληρώματα ασβεστίου, τα αντισταμινικά και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη.
- Λειτουργικά αίτια. Αποτελούν την αιτία του προβλήματος στο 90% των περιπτώσεων. Πρόκειται είτε για καθυστέρηση του χρόνου διάβασης του παχέος εντέρου (ιδιοπαθής λειτουργική δυσκοιλιότητα), είτε για δυσλειτουργία της ορθοπρωκτικής περιοχής (πρωκτισμός ή δυσσυνέργεια αφόδευσης), είτε για συνδυασμό αυτών των παραγόντων.
Ο καθορισμός του υποκείμενου αιτίου αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την αντιμετώπιση του προβλήματος της δυσκοιλιότητας. Ποτέ δε θα πρέπει να επιχειρείται μία «πρόχειρη» παρέμβαση για την ευκαιριακή ανακούφιση από τα συμπτώματα, με μεγάλες διαιτητικές τροποποιήσεις ή χρήση καθαρτικών χωρίς ιατρική συμβουλή, γιατί σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να επιδεινωθούν τα συμπτώματα ή να ελοχεύουν σοβαροί κίνδυνοι.
Αντιμετώπιση ιδιοπαθούς λειτουργικής δυσκοιλιότητας
Οι θεμελιώδεις αρχές αντιμετώπισης της ιδιοπαθούς λειτουργικής δυσκοιλιότητας είναι οι ακόλουθες:
- αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών,
- καθιέρωση κατάλληλων συνηθειών τουαλέτας,
- αύξηση σωματικής άσκησης - αύξηση πρόσληψης υγρών
- αποφυγή χρόνιας χρήσης διεγερτικών υπακτικών.
Η θεραπεία θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, τη διάρκεια και τη σοβαρότητα του προβλήματος, τα πιθανά αίτια, αλλά και την ανησυχία και τις απαιτήσεις του ασθενούς. Περιλαμβάνει διαιτητικές και φαρμακευτικές οδηγίες.
Διαιτητικές οδηγίες
Τα αποτελέσματα της αυξημένης πρόσληψης φυτικών ινών οφείλονται στην αυξημένη περιεκτικότητα του κυτταρικού τους τοιχώματος σε μη αμυλούχους πολυσακχαρίτες (ΜΑΠ). Σε αυτούς περιλαμβάνονται σελλουλόζη, ημισελλουλόζη και πεκτίνη. Επιπλέον, στις φυτικές ίνες περιλαμβάνονται πολυμερή υδρογονανθράκων (μη α γλυκάνες), πολυσακχαρίτες αποθήκευσης (guar), κόμμι, κολλώδεις σπόροι (ispaghula) και χυμοί (sterculia, karaya), που δεν αποτελούν συστατικά του φυτικού κυτταρικού τοιχώματος. Η αύξηση πρόσληψης ΜΑΠ συνοδεύεται με αντίστοιχη αύξηση του όγκου των κοπράνων σύμφωνα με τον τύπο: (βάρος κοπράνων = 5,3 x ΜΑΠ + 38). Ο μηχανισμός με τον οποίο οι ΜΑΠ ασκούν τη δράση τους στο γαστρεντερικό σωλήνα αυξάνοντας τελικά τον όγκο των κοπράνων είναι αποτέλεσμα μηχανικών, βακτηριακών και κινητικών παραγόντων:
- μηχανικοί παράγοντες: Τα συστατικά του κυτταρικού τοιχώματος παραμένουν άπεπτα και έτσι αυξάνεται ο συνολικός όγκος του εντερικού περιεχομένου. Επιπλέον το φυτικό κυτταρικό τοίχωμα έχει την ικανότητα να προσροφά νερό, προκαλώντας επιπλέον αύξηση του όγκου του εντερικού περιεχομένου.
- βακτηριακοί παράγοντες: Ο αυξημένος όγκος των κοπράνων οφείλεται και στην αυξημένη ποσότητα βακτηριδίων που αποβάλλεται. Τα βακτηρίδια πολλαπλασιάζονται χρησιμοποιώντας τους ΜΑΠ ως πηγή ενέργειας. Οι διάφοροι ΜΑΠ αποδομούνται με διαφορετικό τρόπο. Αυτοί που αποδομούνται ταχέως (πεκτίνη, κόμμι) φαίνεται ότι έχουν ασθενέστερη υπακτική δράση από αυτούς που αποδομούνται βραδύτερα και ατελώς (ispaghula). Ετσι, οι αδιάλυτοι ΜΑΠ από σπόρους και σιτηρά θεωρούνται αποτελεσματικότεροι στην αύξηση του όγκου των κοπράνων, από διαλυτούς ΜΑΠ άλλης προέλευσης.
- κινητικοί παράγοντες: O αυξημένος όγκος του εντερικού περιεχομένου που προκαλείται μετά κατανάλωση ΜΑΠ, διεγείρει την εντερική κινητικότητα, με αποτέλεσμα την ελάττωση της αφυδάτωσης των κοπράνων.
Δεν έχουν όλοι οι ΜΑΠ τα ίδια αποτελέσματα όσον αφορά στην αύξηση του όγκου των κοπράνων. Τα σιτάρι, τα φρούτα και τα λαχανικά, φαίνεται ότι είναι πιο αποτελεσματικά. Ιδιαίτερα τα φρούτα και τα λαχανικά περιέχουν εκτός από διαλυτούς και αδιάλυτους ΜΑΠ. Οι φυσικοί χυμοί ακολουθούν και στη συνέχεια έρχεται το ακατέργαστο πίτυρο που είναι πιο αποτελεσματικό από το μαγειρευμένο αλλά έχει το μειονέκτημα προσρόφησης δισθενικών κατιόντων (ασβέστιο, μαγνήσιο, ψευδάργυρος και σίδηρος). Χαμηλότερη υπακτική δράση κατά σειρά έχουν η σελλουλόζη, οι κόκκοι βρώμης, η σόγια και τέλος η πεκτίνη.
Παρά το γεγονός ότι οι διαιτητικές τροποποιήσεις μπορεί να αποτύχουν, όλοι οι ασθενείς με αναφερόμενη δυσκοιλιότητα θα πρέπει να ενθαρρύνονται να καταναλώνουν περίπου 30-35 gr ΜΑΠ ημερησίως. Πάντως, η ποσότητα που χρειάζεται σε κάθε ασθενή θα πρέπει να εξατομικεύεται προκειμένου να επιτυγχάνεται μία μαλακή κένωση ημερησίως. Απλοί τρόποι αύξησης της πρόσληψης ΜΑΠ είναι:
- η κατανάλωση 140 gr (3-4 μερίδες) μαύρου ψωμιού - προσθήκη στο πρωινό σκευασμάτων σιτηρών (π.χ. 45 gr All – Bran, 80 gr μούσλι)
- κατανάλωση 2-3 αχλαδιών, μήλων ή πορτοκαλιών ημερησίως
- καθημερινή προσθήκη στο γεύμα λαχανικών (100 gr χόρτα, 100 gr λάχανο, 2 καρότα).
Τα ανωτέρω υπολογίζεται ότι παρέχουν περίπου 18-25 gr αδιάλυτους ΜΑΠ.
Οι κίνδυνοι που προκύπτουν από κατανάλωση μεγάλης ποσότητας φυτικών ινών είναι λίγοι και περισσότερο θεωρητικοί. Εξαιτίας της αποδόμησης των φυτικών ινών και των παραγόμενων αερίων κάποιοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν μετεωρισμό, κοιλιακή διάταση, πόνο και αυξημένη παραγωγή αερίων. Τα συμπτώματα αυτά παρουσιάζονται κυρίως μετά από απότομες μεταβολές της δίαιτας, γι’αυτό θα πρέπει να ενθαρρύνεται η σταδιακή αύξηση πρόσληψης φυτικών ινών ώστε να επιτρέπεται στο έντερο η προσαρμογή στην αυξημένη παραγωγή αερίων. Πάντως, η κατανάλωση σκευασμάτων σιτηρών στο πρωινό θα πρέπει να γίνεται με προσοχή σε υπερήλικες, οι οποίοι μπορεί να εμφανίσουν ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Επιπλέον η αυξημένη πρόσληψη φυτικών ινών αντενδείκνυται σε ασθενείς με δευτεροπαθή δυσκοιλιότητα εξαιτίας νευρολογικών διαταραχών, χωροκατακτητικών εξεργασιών ή διαταραχών αντανακλαστικού αφόδευσης. Ακόμα, δε θα πρέπει να συνιστάται σε ασθενείς με πολύ βραδύ ρυθμό κένωσης ή σε ηλικιωμένους που είναι κατακεκλιμένοι ή τα συμπτώματα τους οφείλονται σε απόφραξη.
Φαρμακευτικές οδηγίες
Η φαρμακευτική θεραπεία της ιδιοπαθούς λειτουργικής δυσκοιλιότητας περιλαμβάνει κυρίως δύο κατηγορίες φαρμάκων: τα υπακτικά και τα προκινητικά.
Υπακτικά
Τα υπακτικά διακρίνονται στις παρακάτω κατηγορίες, ανάλογα με τον τρόπο δράσης τους:
- αυτά που αυξάνουν τον όγκο των κοπράνων (psyllium),
- τα μαλακτικά (παραφινέλαιο),
- τα ωσμωτικώς δρώντα (λακτουλόζη, λακτιτόλη, σορβιτόλη, μαννιτόλη, άλατα μαγνησίου, μακρογόλη, κλπ). Οι ουσίες αυτές απορροφώνται δύσκολα και σε μικρές ποσότητες και η δράση τους οφείλεται κυρίως στις ωσμωτικές τους ιδιότητες (κατακράτηση νερού εντός του εντερικού περιεχομένου και διέγερση της έκκρισης νερού από τα κύτταρα του εντερικού τοιχώματος).
- διεγερτικά υπακτικά (διεγείρουν την εντερική κινητικότητα).
Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα είναι τα παράγωγα της ανθρακινόνης (σέννα, αλόε, κασκάρα και φραγκούλα) που αποτελούν φυτικά παράγωγα. Αποτελεί ψευδαίσθηση των περισσότερων χρηστών αυτών των σκευασμάτων ότι πρόκειται για αβλαβή φυτικά σκευάσματα, χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες. Είναι αδρανείς γλυκοσίδες που δεν απορροφώνται ούτε μεταβάλονται κατά τη διέλευση από το λεπτό έντερο, ενώ στο παχύ έντερο υδρολύονται από γλυκοσιδάσες της εντερικής χλωρίδας, προς τις δραστικές ουσίες. Επομένως, στην πραγματικότητα πρόκειται για προ-φάρμακα, τα οποία δεν έχουν καμία επίδραση στο ανώτερο πεπτικό ενώ οι δραστικές ουσίες παράγονται στο παχύ έντερο. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι κολικοειδή κοιλιακά άλγη, διάρροια με σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ενίοτε αλλεργικές εκδηλώσεις, ενώ τα ούρα μπορεί να εμφανίσουν καστανοκίτρινη χροιά ή κοκκινωπή αν είναι αλκαλικά. Η χρόνια χρήση (>4 μήνες), μπορεί να προκαλέσει μελάνωση του παχέος εντέρου. Πρόκειται για εναπόθεση χρωστικής στο βλεννογόνο συνήθως του ορθού και του τυφλού, χωρίς σαφή κλινική σημασία. Έχει αναφερθεί ότι η χρόνια χρήση παραγώγων ανθρακινόνης προκαλεί αναστρέψιμη πληκτροδακτυλία και υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια.
Στα διεγερτικά υπακτικά περιλαμβάνονται και τα πολυφαινολικά παράγωγα (δισακοδύλη, πικοθειικό νάτριο, φαινολοφθαλεϋνη, κλπ). Η δισακοδύλη και το πικοθειικό νάτριο υδρολύονται προς τον ίδιο φαρμακευτικά δραστικό μεταβολίτη, αλλά διαφέρει ο τρόπος υδρόλυσής τους. Η δισακοδύλη υδρολύεται στο λεπτό έντερο και για το λόγο αυτό μπορεί να επιδρά τόσο στο λεπτό όσο και στο παχύ έντερο, ενώ το πικοθειικό νάτριο υδρολύεται αποκλειστικά από τα μικρόβια της εντερικής χλωρίδας. Για το λόγο αυτό, η αποτελεσματικότητά του διαφέρει από ασθενή σε ασθενή επειδή εξαρτάται από την εντερική χλωρίδα. Τά φάρμακα αυτής της κατηγορίας είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην ανακούφιση προσωρινής σοβαρής δυσκοιλιότητας, με προβλεπόμενο χρόνο δράσης εντός 6-8 ωρών. Η χρόνια θεραπεία με αυτά τα σκευάσματα θα πρέπει, εφόσον είναι εφικτό, να αποφεύγεται.
Προκινητικά
Ο μοναδικός επί του παρόντος εκπρόσωπος αυτής της κατηγορίας είναι η προυκαλοπρίδη (Resolor). Η δράση της οφείλεται στην ενεργοποίηση ειδικών υποδοχέων (τύπου 4) της σεροτονίνης αυξάνοντας την κινητικότητα του εντερικού συστήματος. Η αύξηση της κινητικότητας αυτής σε πολλές σχετικές μελέτες φαίνεται ότι αυξάνει τη συχνότητα των αυθόρμητων κενώσεων, ενώ παράλληλα ανακουφίζει από τα πολλαπλά συνοδά ενοχλητικά συμπτώματα, όπως μετεωρισμό, καταβολή έντονης προσπάθειας κατά την αφόδευση, πόνο κατά την κένωση και σκληρά κόπρανα. Το αποτέλεσμα είναι να βελτιώνεται σημαντικά και η ποιότητα ζωής των ασθενών.
Η προυκαλοπρίδη ενδείκνυται για τη χρόνια θεραπεία της ιδιοπαθούς λειτουργικής δυσκοιλιότητας σε γυναίκες, αλλά αναμένεται σύντομα να ληφθεί η άδεια χορήγησης και σε άνδρες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες, οι οποίες είναι περισσότερο συχνές κατά την έναρξη της θεραπείας και υποχωρούν με τη συνέχισή της, είναι γενικά σπάνιες, αλλά αναφέρονται κεφαλαλγία, ναυτία, κοιλιακά άλγη και διάρροια.
