Τις τελευταίες δεκαετίες, η μη-αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος [(Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)] έχει λάβει επιδημικές διαστάσεις στα παιδιά αποτελώντας παγκοσμίως μία από τις συχνότερες αιτίες χρόνιας ηπατικής νόσου στον παιδικό πληθυσμό. O όρος NAFLD περιλαμβάνει όλο το φάσμα που εκτείνεται από την απλή στεάτωση του ήπατος (Simple Steatosis, SS), δηλαδή τη συσσώρευση λίπους σε ποσοστό >5% στα ηπατοκύτταρα, στη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (Non Alcoholic Steatohepatitis, NASH), που σημαίνει παρουσία φλεγμονής και ηπατοκυτταρικό τραύμα (ballooning) με προοδευτική ίνωση. Αν και η φυσική πορεία της νόσου είναι ελάχιστα τεκμηριωμένη στα παιδιά, χωρίς έγκυρη θεραπευτική παρέμβαση η ΝASH μπορεί να εξελιχθεί σε κίρρωση ήπατος με ενδεχόμενη την εμφάνιση ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ).
Αυτό που είναι ευρέως γνωστό είναι ότι τα παιδιά με NAFLD εμφανίζουν πολλά από τα χαρακτηριστικά του μεταβολικού συνδρόμου (ΜΣ) αυξάνοντας τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακής νόσου.
Παράγοντες Κινδύνου:
Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου που φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση και την εξέλιξη της NAFLD στα παιδιά είναι το γενετικό υπόβαθρο, το ενδομήτριο περιβάλλον και η μεταγεννητική διατροφή
Γενετικοί παράγοντες:
Το γενετικό υπόβαθρο αντιπροσωπεύει μια σημαντική συνιστώσα στην παιδική NAFLD. Μέχρι σήμερα έχουν βρεθεί διάφοροι πολυμορφισμοί γονιδίων που εμπλέκονται στην παθογένεση της NAFLD καθώς και την εξέλιξη και τη σοβαρότητα της στα παιδιά. Ένας από τους κυριότερους αναγνωρισμένους γενετικούς παράγοντες στη NAFLD είναι το γονίδιο PNPLA3 (patatin-like phospholipase domain-containing protein 3 ή αλλιώς adiponutrin). Μεταλλάξεις του γονιδίου αυτού και ιδίως του αλληλίου rs738409 C>G SNP, έχει φανεί να σχετίζονται με αυξημένα ηπατικά ένζυμα, ηπατική στεάτωση, ενώ φαίνεται να ενισχύουν τον βαθμό ίνωσης και τον κίνδυνο εμφάνισης NASH σε παχύσαρκους παιδιατρικούς ασθενείς.
Ενδομήτριο Περιβάλλον Θρέψης
Αρκετές επιδημιολογικές μελέτες έχουν καταδείξει τη ζωτικής σημασίας λειτουργία του ενδομήτριου περιβάλλοντος στον μεταβολισμό και την ανάπτυξη του εμβρύου. Έχει φανεί ότι η ενδομήτρια θρέψη μπορεί να συμβάλλει στην εμφάνιση νοσημάτων φθοράς στην ενήλικο ζωή, όπως παχυσαρκία, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 κ.α., μέσω ενός μηχανισμού που ονομάζεται «γενετικός προγραμματισμός». Η παρουσία ενδομήτριου υποσιτισμού, που προκαλείται για παράδειγμα μέσω μειωμένης παροχής θρεπτικών ουσιών στο έμβρυο εξαιτίας μιας διαταραχής στη πλακουντιακή επικοινωνία, μπορεί να οδηγήσει το έμβρυο σε επαναπρογραμματισμό των λειτουργιών του. Αυτό σημαίνει μόνιμες γονιδιακές, κυτταρικές, ιστικές και οργανικές προσαρμοστικές αλλαγές. Με απλά λόγια, ο οργανισμός ρυθμίζεται σε απάντηση στο δυσμενές περιβάλλον που επικρατούσε στη μήτρα. Η αναντιστοιχία που προκαλείται από τη μεταγεννητική περιβαλλοντική έκθεση σε διαφορετικές συνθήκες από αυτές του ενδομητρίου, όπως υπερφαγία, θα αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης των συνιστωσών του ΜΣ και της παρουσίας NAFLD. Έχει φανεί μάλιστα, ότι η επιθετική σίτιση του νεογνού με ειδική φόρμουλα μεταγεννητικά για την διόρθωση αυτής της ενδομήτριας καθυστέρησης αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης NAFLD, ενώ ο μητρικός θηλασμός ασκεί προστατευτική δράση. Θα πρέπει, επομένως, να εξασφαλίζεται η έγκαιρη και επαρκής πρόσληψη θρεπτικών συστατικών κατά την κύηση ώστε να αποφεύγονται οι αρνητικές συνέπειες του μεταβολικού προγραμματισμού.
Μεταγεννητική διατροφή:
Η διατροφή σχετίζεται με την εμφάνιση και την εξέλιξη της NAFLD, μέσω του μηχανισμού της παχυσαρκίας και της επακόλουθης ινσουλινοαντίστασης. To χρόνιο θετικό ισοζύγιο ενέργειας μέσω μιας ανθυγιεινής διατροφής σε συνδυασμό με χαμηλή φυσική δραστηριότητα επάγουν την εμφάνιση του υπέρβαρου και το υπερβάλλον σωματικό βάρος με τη σειρά του, συνοδευόμενο από ποικίλες μεταβολικές διαταραχές, δίνει το έναυσμα για την εμφάνιση της NAFLD. Μία δυτικού τύπου δίαιτα, πλούσια σε τρόφιμα υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος και ζάχαρη, όπως γλυκά, σακχαρούχα αναψυκτικά, κόκκινο κρέας και χαμηλή σε φρούτα, λαχανικά, όσπρια, ψαρικά οδηγεί σε αυξημένη πρόσληψη θερμίδων και τελικά παχυσαρκία, αυξάνοντας τις πιθανότητες εμφάνισης ηπατικής στεάτωσης.
Παθογενετικός μηχανισμός NAFLD:
Η παθογένεια της NAFLD δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί. Παραδοσιακά, η επικρατούσα θεωρία για την ανάπτυξη ηπατικής στεάτωσης και την πιθανή εξέλιξη της σε NASH βασίζεται στην υπόθεση των «2 χτυπημάτων». Βάσει της συγκεκριμένης θεωρίας, το πρώτο χτύπημα αντανακλά τη συσσώρευση λίπους στα ηπατοκύτταρα και τη δημιουργία ηπατικής στεάτωσης, με κύριο παθογενετικό μηχανισμό την αντίσταση στην ινσουλίνη. Το λιπώδες πλέον ήπαρ γίνεται πιο ευάλωτο στο «δεύτερο χτύπημα», το οξειδωτικό στρες, που οδηγεί σε ηπατοκυτταρική βλάβη, φλεγμονή και ίνωση.
Συμπτώματα:
Τα περισσότερα παιδιά με NAFLD δεν θα εμφανίσουν κανένα σύμπτωμα, τουλάχιστον στα πρώτα στάδια της νόσου. Όταν υπάρχουν συμπτώματα περιορίζονται στην εμφάνιση γενικής κόπωσης και δυσφορίας στο άνω δεξιό τεταρτημόριο, ηπατομεγαλία, ναυτία, αλλά παραμένουν αναξιόπιστα για τη διάγνωση της νόσου.
Διάγνωση:
Όπως και στους ενήλικες, έτσι και στα παιδιά και τους έφηβους, επίμονα (>6μήνες) παθολογικά ευρήματα σε ηπατικούς δείκτες (συνήθως αυξημένα ηπατικά ένζυμα) αξιολογούνται περαιτέρω για τον αποκλεισμό άλλων αιτιών ηπατικής νόσου, πριν τεθεί υποψία για NAFLD. Η βιοψία ήπατος αποτελεί την μέθοδο αναφοράς για τον ορισμό της διάγνωσης. Όμως, λόγω του υψηλού κόστους και της παρεμβατικότητας της μεθόδου, για την αξιολόγηση των παιδιών που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο (π.χ. παχύσαρκα παιδιά) ή για την παρακολούθηση εκείνων που υποβάλλονται σε αλλαγή του τρόπου ζωής συνιστώνται οι απεικονιστικές μέθοδοι (υπερηχογράφημα κοιλίας, αξονική – μαγνητική τομογραφία) ή βιοχημικός έλεγχος (Εικόνα 1). Σχήμα 1:
Θεραπεία:
Καθότι, μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει επίσημα αναγνωρισμένος θεραπευτικός αλγόριθμος για την παιδική NAFLD, οι υπάρχουσες θεραπευτικές προσεγγίσεις στοχεύουν στη διαχείριση των σχετιζόμενων με τη νόσο παραγόντων κινδύνου.
Φαρμακευτικοί παράγοντες:
Τρεις τύποι φαρμάκων έχουν ελεγχθεί μέχρι σήμερα στη παιδική NAFLD:
Υπογλυκαιμικά φάρμακα, αντιοξειδωτικά και κυτταροπροστατευτικοί παράγοντες. Η μετφορμίνη είναι από τους πιο χρησιμοποιούμενους υπογλυκαιμικούς παράγοντες και φαίνεται να είναι πολύ δραστική στη μείωση των ηπατικών ενζύμων, της ηπατικής στεάτωσης και της ιστοπαθολογίας του ήπατος στη παιδική NAFLD. Η χορήγηση βιταμίνης Ε, ως φυσικό αντιοξειδωτικό, δείχνει να είναι αποτελεσματική μόνο στα αρχικά στάδια της νόσου, βελτιώνοντας βιοχημικά και κάποια ιστολογικά χαρακτηριστικά. Δεν υπάρχει όμως οριστική απόδειξη ότι η βιταμίνη Ε μπορεί να βελτιώνει την ιστολογική εικόνα του ήπατος. Το δοκοσαεξανοϊκό οξύ (DHA), ένα ω-3 λιπαρό οξύ, έχει δοκιμαστεί ως συμπληρωματική χορήγηση στα παιδιά με NAFLD και φαίνεται να βελτιώνει την ινσουλινοευαισθησία, τα επίπεδα ηπατικών ενζύμων και στεάτωσης. Η χορήγηση, ουρσοδεοξυχολικού οξέος, ενός κυτταροπροστατευτικού παράγοντα, απαιτεί μεγαλύτερη διερεύνηση μια και η αποτελεσματικότητα του ως προς την βελτίωση των επιπέδων ηπατικών ενζύμων και της ηπατικής στεάτωσης είναι υπό διερεύνηση στα παιδιά.
Τροποποίηση του τρόπου ζωής μέσω δίαιτας & αύξησης φυσικής δραστηριότητας
Η απώλεια σωματικού βάρους σε συνδυασμό με την τροποποίηση της διαιτητικής συμπεριφοράς και την αύξηση της φυσικής δραστηριότητας αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στη διαχείριση της NAFLD. Παρακάτω παραθέτουμε ορισμένες χρήσιμες συμβουλές:
- Ελέγξτε το βάρος του παιδιού σας. Χρησιμοποιείστε τις καμπύλες ανάπτυξης που βρίσκονται στο πίσω μέρος του βιβλιαρίου του. Σε περίπτωση που το βάρος του βρίσκεται πάνω από την 75η-90η εκατοστιαία θέση συμβουλευτείτε το γιατρό σας ή εξειδικευμένους διαιτολόγους. Περιορίστε το μέγεθος της μερίδας του παιδιού σας σταδιακά, χωρίς αυστηρό περιορισμό θερμίδων. Σκεφτείτε ότι ακόμα και η σταθερότητα βάρους με παράλληλη αύξηση του ύψους του παιδιού σας είναι σημαντική αλλαγή.
- Περιορίστε την προσφορά γλυκών στις 2φορές/εβδομάδα. Προτιμείστε πιο υγιεινές επιλογές όπως γλυκά του κουταλιού, ρυζόγαλο, λουκούμια, παστέλι, μαντολάτο και περιορίστε τα λιπαρά γλυκά όπως πάστες, σοκολάτες, τούρτες. Επιπλέον, περιορίστε την κατανάλωση αναψυκτικών και χυμών με ζάχαρη.
- Αντικαταστήστε το βούτυρο με ελαιόλαδο σε όλες τις μαγειρικές σας παρασκευές. Περιορίστε την προσφορά έτοιμων φαγητών από fast-food, αρτοσκευασμάτων εμπορίου, όπως κρουασάν, κουλούρια, πίτες, κράκερ, βάφλες, κέικ κ.α.
- Ενσωματώστε στο οικογενειακό πρόγραμμα διατροφής 2 μερίδες οσπρίων/εβδομάδα. Μία μερίδα όσπρια ισοδυναμεί με ½ φλιτζάνι βρασμένα όσπρια (φακές, ρεβίθια, φασόλια).
- Εμπλουτίστε το εβδομαδιαίο πρόγραμμα διατροφής με ψάρι, πουλερικά και αυγά. Εντάξτε μικρά λιπαρά ψάρια (σκουμπρί, πέστροφα, ρέγγα, φρέσκο τόνο, σαρδέλα, τσιπούρα, φαγκρί, κολιός, χέλι) στο οικογενειακό μενού.
- Προσφέρετε 2-3 φρούτα και 1 μερίδα λαχανικών τουλάχιστον την ημέρα. 1 μερίδα φρούτου αντιστοιχεί σε 1 μικρό πορτοκάλι = 2 μικρά μανταρίνια = 1 μικρή μπανάνα = 3 δαμάσκηνα ξερά, ενώ 1 μερίδα λαχανικών σε 1 φλιτζάνι τσαγιού ωμά λαχανικά = 1/2 φλιτζάνι τσαγιού βρασμένα λαχανικά.
- Ενσωματώστε 3 μερίδες ελάχιστα επεξεργασμένων αμυλούχων τροφών (π.χ. ολικής άλεσης ή πολύσπορα προϊόντα) στη διατροφή του παιδιού σας.
- Περιορίστε το χρόνο τηλεθέασης και το χρόνο που το παιδί σας βρίσκεται μπροστά στον υπολογιστή στις 2 ώρες/ημέρα. Δοκιμάστε να το εντάξετε σε ομαδικά παιχνίδια με φίλους. Ενσωματώστε μία μέτριας έντασης αερόβια σωματική άσκηση π.χ. περπάτημα τουλάχιστον 30 λεπτά καθημερινά συνεχόμενά ή διακεκομμένα οικογενειακώς.
Αναδημοσίευση του περιοδικού "Ευεξία & Διατροφή", τεύχος 68, Οκτώβριος-Νοέμβριος-Δεκέμβριος 2014, σελίδα 20.
