Διαχείριση παιδιών με σύνδρομο βραχέος εντέρου

Το σύνδρομο του βραχέος εντέρου (ΣΒΕ) είναι μία κατάσταση που προκύπτει μετά από εκτομή μεγάλου τμήματος του λεπτού εντέρου με αποτέλεσμα να μειώνεται η ικανότητα πέψης και απορρόφησης θρεπτικών συστατικών. Το ΣΒΕ στα παιδιά μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά στην πλειονότητα των περιπτώσεων συμβαίνει στην πρώιμη νεογνική περίοδο. Στα νεογνά, και ιδίως στα πρόωρα και χαμηλού βάρους βρέφη, η κύρια αιτία ΣΒΕ είναι η νεκρωτική εντεροκολίτιδα (φλεγμονή και απώλεια της ροής του αίματος στο έντερο, οδηγώντας σε σοβαρή βλάβη). Η γαστρόσχιση (το στομάχι και το έντερο βρίσκονται εκτός του κοιλιακού τοιχώματος του νεογνού) και η εντερική ατρησία είναι επίσης συχνές αιτίες. Στα μεγαλύτερα παιδιά, το ΣΒΕ είναι αποτέλεσμα κακοήθειας, τραύματος, νόσου Crohn ή malrotation (ατελή στροφή του εντέρου).

Τι κάνει το λεπτό έντερο;

Το λεπτό έντερο είναι μέρος του γαστρεντερικού συστήματος και διακρίνεται σε 3 μέρη:

• Το δωδεκαδάκτυλο, που είναι το πρώτο τμήμα αμέσως μετά το στομάχι και είναι το βραχύτερο.
• Τη νήστιδα, που βρίσκεται μεταξύ δωδεκαδάκτυλου και ειλεού.
• Τον ειλεό, που είναι το μακρύτερο τμήμα και συνδέεται με το παχύ έντερο (κόλον) (Πίνακας 1).

Η ειλεοτυφλική βαλβίδα χωρίζει το λεπτό από το παχύ έντερο (κόλον) αποτρέποντας την επιστροφή του βακτηριακού περιεχομένου από το κόλον πίσω στο λεπτό έντερο. Επιπλέον,ε επιτρέπει στο περιεχόμενο του εντερικού αυλού να εκτεθεί περισσότερη ώρα στον εντερικό βλεννογόνο, ελαχιστοποιώντας με αυτό τον τρόπο τις απώλειες υγρών και ηλεκτρολυτών.

Πίνακας 1. Απορροφητικές λειτουργίες ειλεού και νήστιδας

Σε περίπτωση χειρουργικής αφαίρεσης του δωδεκαδακτύλου ή τμήματος της νήστιδας, ο ειλεός μπορεί να προσαρμοστεί κατάλληλα αναλαμβάνοντας τον ρόλο τους στην απορρόφηση θρεπτικών ουσιών. Αλλά εάν σημαντικό μέρος του ειλεού αφαιρεθεί, είναι πιο δύσκολο να διατηρηθεί επαρκής θρέψη.

Τι συμπτώματα εμφανίζουν τα παιδιά με ΣΒΕ;

Τα συμπτώματα ΣΒΕ περιλαμβάνουν:

• Διάρροια,
• φούσκωμα και μετεωρισμό,
• δύσοσμα κόπρανα,
• ανορεξία, απώλεια βάρους ή αδυνάμια πρόσληψης βάρους,
• κόπωση, εμετό.

Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• Αφυδάτωση,
• διαταραχή βιταμινών, μετάλλων και ηλεκτρολυτών,
• πέτρες στα νεφρά ή χολόλιθους λόγω δυσαπορρόφησης ασβεστίου ή χολής αντίστοιχα,
• βακτηριδιακή υπερανάπτυξη (υψηλά επίπεδα των βακτηρίων στο έντερο).

Διατροφική υποστήριξη παιδιών με ΣΒΕ:

Η διατροφή ενός παιδιού με ΣΒΕ εξαρτάται από το μήκος και την προσαρμοστικότητα του εναπομείναντος εντέρου, καθώς και του τμήματος του λεπτού και του παχέος εντέρου που παραμένει λειτουργικά ανέπαφο. Η διατροφική διαχείριση των παιδιών με ΣΒΕ γίνεται σε τρεις φάσεις:

Αμέσως μετά τη χειρουργική αφαίρεση εντέρου, ένα παιδί με ΣΒΕ μπορεί να χρειαστεί ολική παρεντερική διατροφή (TPN) για διατήρηση της ισορροπίας υγρών και ηλεκτρολυτών. Η ΤΡΝ είναι μια μέθοδος παροχής τροφής, χωρίς τη διαμεσολάβηση του πεπτικού συστήματος. Τα διαλύματα της ΤΡΝ χορηγούνται ενδοφλεβίως και καλύπτουν τις ανάγκες του παιδιού σε υγρά και θρεπτικές ουσίες, όπως πρωτεΐνες, λίπη, σάκχαρα, βιταμίνες και ανόργανα άλατα. Δίνονται συνήθως το βράδυ, όταν τα παιδιά κοιμούνται, για 10 έως 12 ώρες ή μερικές φορές και περισσότερο. Κάποια παιδιά μπορεί να παραμείνουν σε TPN για μακρό χρονικό διάστημα, με αυξημένη όμως πιθανότητα επιπλοκών. Παρόλα ταύτα, κατάλληλες αλλαγές στα σχήματα TPN με παράλληλη έναρξη εντερικής σίτισης περιορίζει τις επιπλοκές αυτές.

Με την πάροδο του χρόνου, η TPN μπορεί να αντικατασταθεί ή να συνδυαστεί με εντερική διατροφή με χορήγηση κατάλληλων μακρο- και μικροθρεπτικών συστατικών για τη προώθηση της ανάπτυξης. Η εντερική σίτιση μπορεί να δοθεί είτε μέσω ενός γαστρικού σωλήνα που εισάγεται στο στομάχι μέσω χειρουργικής τομής ή ρινογαστρικά, είτε μέσω ενός σωλήνα που τοποθετείται στο λεπτό έντερο (νηστιδοστομία ή ειλεοστομία).

Στην τρίτη φάση της διατροφικής διαχείρισης, το εναπομείναν έντερο αποκτά αυτονομία. Τα παιδιά σταδιακά αποκτούν την ικανότητα λήψης μεγαλύτερων ποσοτήτων στερεών τροφίμων και υγρών από το στόμα. Η ικανότητα αυτή εξαρτάται από την προσαρμογή του εναπομείναντος εντέρου.

Επιλογή κατάλληλης εντερικής φόρμουλας

Οι απαιτούμενες ενεργειακές ανάγκες συνήθως υπολογίζονται ανάλογα με την ηλικία του παιδιού, το βαθμό υποθρεψίας και τη κατάσταση της νόσου. Τα παιδιά που είναι υποσιτισμένα κατά την έναρξη TPN, θα χρειαστούν περισσότερες θερμίδες για να καλυφθεί η ανάπτυξη τους.

Στα βρέφη με ΣΒΕ, υπάρχει περίπτωση διαταραχής της απορρόφησης υδατανθράκων και ιδιαίτερα της λακτόζης. Για το λόγο αυτό, μία φόρμουλα με πολυμερή της γλυκόζης μπορεί να είναι καλύτερα ανεκτή. Ο θηλασμός σε περίπτωση που είναι καλά ανεκτός, θα πρέπει να διατηρείται, καθότι προωθεί την προσαρμογή του εντέρου. Επιπλέον, η χορηγούμενη πρωτεΐνη είναι σημαντικό να είναι δίνεται σε υδρολυμένη μορφή, για την καλύτερη απορρόφηση της στο έντερο που έχει απομείνει. Τέλος, μία φόρμουλα με συνδυασμό λιπαρών μεσαίας αλύσου (MCT) και μακράς αλύσου (LCT) φαίνεται να είναι η πλέον ιδανικότερη.

Στα μεγαλύτερα παιδιά, η αναλογία μακροθρεπτικών συστατικών εξαρτάται αποκλειστικά από το μήκος, το τμήμα και την προσαρμογή του εντέρου που έχει απομείνει.

Επίδραση διαφόρων τροφικών παραγόντων

Έχει φανεί ότι η πηκτίνη, που ανήκει στην κατηγορία των υδατοδιαλυτών φυτικών ινών, μειώνει το ρυθμό γαστρικής κένωσης, τον χρόνο διεύλεσης στο λεπτό έντερο και προωθεί την προσαρμογή του. Επιπλέον, η ζύμωση της από τα βακτήρια του εντέρου οδηγεί στη παραγωγή μεσαίας αλύσου λιπαρών οξέων, αυξάνοντας με αυτό τον τρόπο την απορροφητική ικανότητα του εντέρου.

Η γλουταμίνη θεωρείται μία σημαντική παροχή ενέργειας για την ταχεία διαίρεση των κυττάρων του εντέρου. Το όφελος δεν πλήρως ξεκάθαρο, αλλά η χορήγηση γλουταμίνης μέσω συμπληρωμάτων φαίνεται ότι να ενισχύει την προσαρμογή του εντέρου.

Ποια φάρμακα συνήθως χορηγούνται σε ασθενείς με ΣΒΕ?

Τα φάρμακα που συνήθως χρησιμοποιούνται στους ασθενείς με ΣΒΕ περιλαμβάνουν:

1. φάρμακα για επιβράδυνση της διέλευσης της τροφής από το έντερο. Αυτό επιτρέπει περισσότερο χρόνο στις θρεπτικές ουσίες να παραμένουν σε επαφή με τα επιθηλιακά κύτταρα του εντέρου και να βελτιώνεται η απορρόφηση.
2. αντιδιαρροϊκά φάρμακα, για διόρθωση της διάρροιας
3. αντιόξινα ή φάρμακα κατά του έλκους για τη θεραπεία ή τη μείωση του κινδύνου ελκών στο στομάχι,
4. αντιβιοτικά για τον περιορισμό της βακτηριδιακής υπερανάπτυξης,
5. Χορήγηση βιταμινούχων σκευασμάτων.

Ποια είναι η πρόγνωση των παιδιών με ΣΒΕ;

Η πρόγνωση για τα βρέφη και τα παιδιά με ΣΒΕ εξαρτάται από το μήκος και το τμήμα του εντέρου που παραμένουν. Χρειάζεται παρακολούθηση και φροντίδα δια βίου για τη διερεύνηση τυχόν διατροφικών ελλείψεων ή την παρουσία επιπλοκών.

Οι κύριες αιτίες θανάτου μεταξύ των βρεφών και των παιδιών που λαμβάνουν παρεντερική διατροφή είναι οι λοιμώξεις και οι διαταραχές της οδού του ήπατος και των χοληφόρων. Η χολόσταση (μια κατάσταση όπου η χολή δεν μπορεί να περάσει από συκώτι στο δωδεκαδάκτυλο) είναι μια συχνή επιπλοκή μετά από μακροχρόνια χρήση TPN.

Γράφει η Κατσαγώνη Χριστίνα, Διατροφολόγος, Νοσοκομείο Παίδων Αγία Σοφία