Παθήσεις Πεπτικού

Ασπιρίνη & μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα

του Γεώργιου Παπαθεοδωρίδη
07 Απριλίου 2011
1438 Προβολές
6 λεπτά να διαβαστεί
Ασπιρίνη & μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα

Η ασπιρίνη σε διάφορες μορφές χρησιμοποιείται στη θεραπευτική από την εποχή του Ιπποκράτη και η χρήση της συνεχώς διευρύνεται. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) είναι επίσης ευρύτατα χρησιμοποιούμενα φάρμακα. Η ασπιρίνη σε υψηλές δόσεις και κυρίως τα ΜΣΑΦ σε συνήθεις δόσεις χρησιμοποιούνται για την αντιφλεγμονώδη δράση τους, ενώ η ασπιρίνη συνήθως σε χαμηλές δόσεις χρησιμοποιείται για την αντιαιμοπεταλιακή της δράση.

Στις ΗΠΑ, υπολογίζεται ότι περισσότερο από 50% του πληθυσμού άνω των 65 ετών χρησιμοποιεί ασπιρίνη ή ΜΣΑΦ, ενώ σχετικά πρόσφατη έρευνα (2005) από το Ελληνικό Ίδρυμα Γαστρεντερολογίας & Διατροφής το ποσοστό χρήσης ασπιρίνης και/ή ΜΣΑΦ βρέθηκε να είναι περίπου 30% στους Έλληνες ενήλικες ανεξαρτήτως ηλικίας.

Η συνηθέστερη παρενέργεια των φαρμάκων αυτών είναι η πρόκληση πεπτικών διαβρώσεων και ελκών και οι σοβαρότερες επιπλοκές τους είναι η αιμορραγία από τις βλάβες αυτές. Υπολογίζεται ότι ενδοσκοπικά πεπτικό έλκος αναπτύσσεται σε 20%-25% και σοβαρή επιπλοκή του έλκους, συνήθως αιμορραγία, που απαιτεί εισαγωγή σε νοσοκομείο σε 2%-5% των χρόνιων χρηστών ΜΣΑΦ.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η λήψη ΜΣΑΦ αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο αιμορραγίας και από το κατώτερο πεπτικό. H γαστροτοξική δράση της ασπιρίνης είναι μάλλον ηπιότερη σε σχέση με αυτή των ΜΣΑΦ. Υπολογίζεται ότι η χρόνια λήψη ασπιρίνης αυξάνει περίπου κατά 0.04% κατ' έτος τον κίνδυνο για οξεία αιμορραγία πεπτικού (απόλυτος κίνδυνος σε χρήστες και μη χρήστες ασπιρίνης: 0.09% και 0.05% κατ' έτος αντίστοιχα) και τον κίνδυνο για εγκεφαλική αιμορραγία κατά 12 επεισόδια ανά 30000 ανθρώπους-έτη.

Παρά το σχετικά χαμηλό απόλυτο κίνδυνο για οξεία αιμορραγία πεπτικού στους χρήστες ασπιρίνης (0.09% κατ' έτος), το πολύ μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού που χρησιμοποιεί το φάρμακο επί μακρόν έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση μεγάλου αριθμού περιπτώσεων οξείας αιμορραγίας πεπτικού από ασπιρίνη.

Ενδείξεις γαστροπροστασίας σε χρήστες ασπιρίνης ή ΜΣΑΦ

Ένδειξη γαστροπροστασίας έχουν μόνον οι χρήστες ασπιρίνης ή ΜΣΑΦ που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου, αφού ο κίνδυνος επιπλοκών από το πεπτικό δεν είναι ιδιαίτερα υψηλός σε όλους τους χρήστες ασπιρίνης/ΜΣΑΦ. Σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για γαστροτοξικότητα σε χρήστες ασπιρίνης/ΜΣΑΦ είναι το ιστορικό πεπτικού έλκους και/ή επιπλοκής του, η μεγάλη ηλικία (>60-65 ετών), η λήψη αντιπηκτικών, η χρόνια χρήση νεότερων αντικαταθλιπτικών φαρμάκων (εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης) και η μεγάλη δόση ή η ταυτόχρονη λήψη ασπιρίνης και ΜΣΑΦ.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου θεωρούνται η διάρκεια της λήψης ασπιρίνης/ΜΣΑΦ, η παρουσία συνοδών νοσημάτων (σοβαρή καρδιακή νόσος, νεφρική ανεπάρκεια, αιμορροφιλία, θρομβοπενία, θρομβασθένεια, σοβαρή ρευματοειδής αρθρίτιδα, ίσως σακχαρώδης διαβήτης), η χρόνια χρήση στεροειδών η παρουσία πρόσφατης δυσπεψίας και η λοίμωξη με ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (ΕΠ) (Πίνακας 1).

Παράγοντας κινδύνου Ένδειξη γαστροπροστασίας
Ιστορικό πεπτικού έλκους Ιστορικό πεπτικού έλκους
Ιστορικό επιπλοκής πεπτικού έλκους Ιστορικό επιπλοκής πεπτικού έλκους
Μεγάλη ηλικία Ηλικία άνω των 60-65 ετών
Λήψη αντιπηκτικών (ή άλλες
καταστάσεις με διαταραχές
αιμόστασης, όπως θρομβοπενία,
αιμορροφιλία κλπ)
Λήψη αντιπηκτικών (διαταραχή αιμόστασης)
Λήψη νεότερου αντικαταθλιπτικού (SSRI) Λήψη SSRI
Μεγάλη δόση ή ταυτόχρονη λήψη ασπιρίνης και ΜΣΑΦ Ταυτόχρονη λήψη ασπιρίνης και ΜΣΑΦ
Λοίμωξη με ελικοβακτηρίδιο πυλωρού -
Πρόσφατη δυσπεψία ?
Διάρκεια λήψης ασπιρίνης/ΜΣΑΦ <3 μήνες -
Συνοδά νοσήματα (καρδιοπάθεια,
νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρή
ρευματοειδής αρθρίτιδα)
?
Άρρεν φύλο -
Λήψη στεροειδών -
Κατάχρηση αλκοόλ -
Κάπνισμα -

Παρουσία περισσοτέρων του ενός παράγοντα κινδύνου αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο γαστροτοξικότητας.

SSRI: εκλεκτικός αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης.

Όλες οι δόσεις ασπιρίνης/ΜΣΑΦ, ανεξαρτήτως οδού χορήγησης, αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών από το πεπτικό, αλλά φαίνεται ότι το μέγεθος της αύξησης του κινδύνου είναι δοσοεξαρτώμενο. Ο κίνδυνος επιπλοκών από το γαστρεντερικό σε χρήστες ασπιρίνης/ΜΣΑΦ φαίνεται ότι επηρεάζεται και από τη διάρκεια λήψης των φαρμάκων και ότι είναι υψηλότερος σε νέα ή πρόσφατης έναρξης (<1-3 μήνες) απ΄ ότι σε χρόνια (>3 μήνες) χρήση των φαρμάκων αυτών (19-21).

Ειδικότερα, σε μία μετα-ανάλυση για τον κίνδυνο επιπλοκών πεπτικού σε χρήστες ασπιρίνης/ΜΣΑΦ, ο σχετικός κίνδυνος βρέθηκε να είναι κατά 8 φορές αυξημένος σε διάρκεια χρήσης μικρότερη από 1 μήνα, κατά 3.3 φορές αυξημένος σε διάρκεια χρήσης μεταξύ 1 έως 3 μηνών και κατά 1.9 φορές αυξημένος σε διάρκεια χρήσης μεγαλύτερη από 3 μήνες.

Πρόσφατα δεδομένα υποστηρίζουν ότι ίσως και γενετικοί παράγοντες να επηρεάζουν τον κίνδυνο αιμορραγίας πεπτικού σε χρήστες ΜΣΑΦ. Ειδικότερα, ο κίνδυνος οξείας αιμορραγίας πεπτικού βρέθηκε να είναι 13 και 4 φορές αυξημένος σε χρήστες ΜΣΑΦ που είχαν έναν από δύο διαφορετικούς πολυμορφισμούς στο γονίδιο του κυτοχρώματος Ρ450 2C9 σε σχέση με τους χρήστες ΜΣΑΦ χωρίς πολυμορφισμούς στο γονίδιο αυτό.

Στρατηγικές πρόληψης των επιπλοκών

Οι στρατηγικές πρόληψης των επιπλοκών του ανώτερου πεπτικού σε χρήστες ασπιρίνης/ΜΣΑΦ περιλαμβάνουν

  • την εξουδετέρωση παραγόντων κινδύνου, δηλαδή πρακτικά του ΕΠ,
  • τη χορήγηση παραγόντων/φαρμάκων προστατευτικών για το γαστρικό βλεννογόνο,
  • τη χορήγηση ασφαλέστερων φαρμάκων με δράση ασπιρίνης/ΜΣΑΦ, δηλαδή εκλεκτικών αντιαιμοπεταλιακών ή εκλεκτικών ΜΣΑΦ (ΜΣΑΦ που αναστέλλουν εκλεκτικά την κυκλο-οξυγενάση τύπου 2) και
  • το συνδυασμό κάποιων από τις παραπάνω μεθόδους. Ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στον περιορισμό των παρενεργειών από το πεπτικό έχει βέβαια και η προσοχή στη χρήση αυτών των φαρμάκων και ο αυστηρός έλεγχος των ενδείξεων χορήγησής τους, καθώς και η χρήση μικρότερων δόσεων και λιγότερο γαστροτοξικών φαρμάκων.

Εξουδετέρωση παραγόντων κινδύνου – Εκρίζωση ελικοβακτηριδίου πυλωρού

Ο μόνος από τους παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία πεπτικού σε χρήστες ασπιρίνης/ΜΣΑΦ που μπορεί να εξουδετερωθεί είναι η τυχόν παρουσία ΕΠ. Ισχυρά δεδομένα για την ωφέλεια από την εκρίζωση του ΕΠ υπάρχουν μόνο σε νέους χρήστες ΜΣΑΦ, καθώς και χρήστες ασπιρίνης ή ΜΣΑΦ με πρόσφατη επιπλοκή από το πεπτικό.

Εντούτοις, δεδομένου ότι οι επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι η παρουσία ΕΠ λοίμωξης αυξάνει τον κίνδυνο πεπτικού έλκους και επιπλοκή τους σε όλες τις ομάδες χρηστών ασπιρίνης/ΜΣΑΦ, υπάρχει σήμερα γενική σύσταση για εκρίζωση του ΕΠ σε όλους τους χρήστες ασπιρίνης/ΜΣΑΦ. Έτσι, όλοι οι μακροχρόνιοι χρήστες ασπιρίνης/ΜΣΑΦ και κυρίως εκείνοι με υψηλό κίνδυνο για παρενέργειες από το πεπτικό θα πρέπει να ελέγχονται για παρουσία ΕΠ λοίμωξης και να λαμβάνουν θεραπεία εκρίζωσης επί θετικού αποτελέσματος.

Χορήγηση προστατευτικών φαρμάκων

Η καταστολή της γαστρικής οξύτητας αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την πρόληψη των πεπτικών ελκών και των επιπλοκών τους σε χρήστες ασπιρίνης/ΜΣΑΦ. Αν και οι ανταγωνιστές υποδοχέων ισταμίνης τύπου 2 έχουν δειχθεί ότι ελαττώνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης κυρίως των δωδεκαδακτυλικών ελκών, οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ΑΑΠ) ελαττώνουν σε μεγαλύτερο βαθμό τον κίνδυνο ανάπτυξης τόσο δωδεκαδακτυλικών όσο και τον κίνδυνο γαστρικών ελκών και αποτελούν τα αντιεκκριτικά φάρμακα εκλογής για την πρόληψη της γαστροτοξικότητας από τη χρήση ασπιρίνης/ΜΣΑΦ (4).

Iσχυρά δεδομένα για την ωφέλεια και σύσταση για μακροχρόνια χρήση ΑΑΠ υπάρχουν σήμερα για τους μακροχρόνιους χρήστες ασπιρίνης/ΜΣΑΦ που ανήκουν σε ομάδα πολύ υψηλού κινδύνου για επιπλοκή από το ανώτερο πεπτικό.

Εκλεκτικά αντιαιμοπεταλιακά ή εκλεκτικά ΜΣΑΦ

Η κλοπιδογρέλη είναι ένα αμιγώς αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο, που συστήνεται σε ασθενείς που έχουν ανάγκη μακροχρόνιας αντιαιμοπεταλιακής αγωγής και υψηλό κίνδυνο επιπλοκών πεπτικού από τη λήψη ασπιρίνης. Η χρήση κλοπιδογρέλης φαίνεται ότι ελαττώνει σημαντικά σε σχέση με την ασπιρίνη, αλλά δεν εξαφανίζει τον κίνδυνο ανάπτυξης επιπλοκών πεπτικού.

Εντούτοις, σε ασθενείς με οξεία αιμορραγία πεπτικού έλκους υπό χαμηλή δόση ασπιρίνης, μετά από εκρίζωση τυχόν ΕΠ λοίμωξης και επούλωση του έλκους, η χρήση κλοπιδογρέλης σχετίζεται με σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής της αιμορραγίας στους 12 μήνες έναντι της συνέχισης χαμηλής δόσης ασπιρίνης με ταυτόχρονη λήψη εσομεπραζόλης (8.6% έναντι 0.7%). Επομένως, η καλύτερη στρατηγική σε χρήστες αντιαιμοπεταλιακών με υψηλό κίνδυνο για επιπλοκές πεπτικού φαίνεται ότι είναι η χορήγηση ασπιρίνης υπό συνεχή προστασία με ΑΑΠ.

Η χρησιμοποίηση εκλεκτικών ΜΣΑΦ φαίνεται ότι ελαττώνει σημαντικά αλλά δεν εξαφανίζει τον κίνδυνο επιπλοκών από το πεπτικό, ενώ το όφελος στη γαστροπροστασία ελαττώνεται σημαντικά σε περίπτωση συγχορήγησης χαμηλής δόσης ασπιρίνης. Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα με τη χρήση των εκλεκτικών ΜΣΑΦ είναι η αύξηση του κινδύνου εμφραγμάτων και γενικά θρομβωτικών καρδιοαγγειακών επεισοδίων με συχνά θανατηφόρο κατάληξη, που προκαλείται από τη χρήση όλων των φαρμάκων αυτής της κατηγορίας.

Το μέγεθος του κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων κυμαίνεται από φάρμακο σε φάρμακο της κατηγορίας αυτής, ενώ αυξημένος κίνδυνος μπορεί να υπάρχει και με χρήση μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ. Με βάση τα παραπάνω, η καλύτερη στρατηγική για ασθενείς με ένδειξη μακροχρόνιας χρήσης ΜΣΑΦ και υψηλό κίνδυνο για επιπλοκές πεπτικού φαίνεται ότι είναι η χορήγηση μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ υπό προστασία με ΑΑΠ.

Συνδυασμένη γαστροπροστασία

Συνδυασμένη γαστροπροστασία μπορεί να είναι χρήσιμη σε ομάδες πολύ υψηλού κινδύνου για επιπλοκές πεπτικού από τη χρήση ασπιρίνης/ΜΣΑΦ, όπως ασθενείς με πρόσφατη οξεία αιμορραγία πεπτικού και ανάγκη για συνέχιση χρήσης ασπιρίνης/ΜΣΑΦ ή ηλικιωμένους χρήστες ασπιρίνης/ΜΣΑΦ και αντιπηκτικών. Η συνδυασμένη γαστροπροστασία μπορεί να περιλαμβάνει α) συνδυασμό εκρίζωσης υπάρχουσας ΕΠ λοίμωξης και στη συνέχεια μακροχρόνια χορήγηση ΑΑΠ, που σαφώς συστήνεται στις ομάδες αυτές ή β) χρήση ασφαλέστερων αντιαιμοπεταλιακών ή εκλεκτικών ΜΣΑΦ με ταυτόχρονη μακροχρόνια λήψη ΑΑΠ.

Η ωφέλεια από τη λήψη συνδυασμού ασφαλέστερων αντιαιμοπεταλιακών ή εκλεκτικών ΜΣΑΦ και ΑΑΠ δεν έχει επαρκώς διευκρινισθεί. Ειδικότερα για την κλοπιδογρέλη, η συχγορήγησή της με ΑΑΠ δεν βρέθηκε να υπερέχει της συγχορήγησης ασπιρίνης και ΑΑΠ ως προς την επούλωση ενεργού πεπτικού έλκους.

Επειδή όμως κάποιοι ασθενείς που χρειάζεται να λαμβάνουν κλοπιδογρέλη μπορεί να έχουν υψηλό κίνδυνο για αιμορραγία πεπτικού και να χρειασθούν γαστροπροστασία με κλοπιδογρέλη, θα πρέπει να τονισθεί ότι οι συσχετίσεις των ΑΑΠ με εξασθένιση της καρδιοπροστατευτικής δράσης της κλοπιδογρέλης που ανακοινώθηκαν κυρίως εντός του 2009 δεν φαίνεται τελικά να είναι αληθείς. Συνεπώς, οι ΑΑΠ μπορεί να συγχορηγούνται με κλοπιδογρέλη. Για μεγαλύτερη ασφάλεια και δεδομένου του βραχέος χρόνου υποδιπλασιασμού των δύο φαρμάκων μπορεί η λήψη ΑΑΠ να γίνεται πριν το πρωινό και η λήψη της κλοπιδογρέλης το βράδυ.

Ως προς τα εκλεκτικά ΜΣΑΦ, δεδομένα κλινικών δοκιμών υποστηρίζουν ότι η συγχορήγηση εσομεπραζόλης ελαττώνει σημαντικά τον κίνδυνο πεπτικών ελκών αλλά και την παρουσία συμπτωμάτων δυσπεψίας ή γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης τόσο σε χρήστες μη εκλεκτικών όσο και σε χρήστες εκλεκτικών ΜΣΑΦ.

Eπιπρόσθετα, σε πρόσφατη μελέτη δείχθηκε ότι η χρήση εκλεκτικού ΜΣΑΦ και εσομεπραζόλης υπερέχει σημαντικά της χρήσης εκλεκτικού ΜΣΑΦ χωρίς γαστροπροστασία ως προς τη μείωση της πιθανότητας υποτροπής της αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού σε χρόνιους χρήστες ΜΣΑΦ με πρόσφατο επεισόδιο οξείας αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού. Έτσι, σε χρήστες ΜΣΑΦ που έχουν πολύ υψηλό κίνδυνο επιπλοκών ανώτερου πεπτικού και δεν έχουν υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών συστήνεται σήμερα η χρήση εκλεκτικών ΜΣΑΦ και ΑΑΠ.

Συμπεράσματα

Γαστροπροστασία επιβάλλεται σε όλους τους χρήστες ασπιρίνης ή ΜΣΑΦ που ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου για επιπλοκές ανώτερου πεπτικού. Εφόσον υπάρχει ένδειξη γαστροπροστασίας, πρέπει αρχικά να γίνεται έλεγχος παρουσίας ΕΠ λοίμωξης και να χορηγείται θεραπεία εκρίζωσης του ΕΠ επί θετικού αποτελέσματος.

Σε χρήστες ασπιρίνης με πολύ υψηλό κίνδυνο επιπλοκών ανώτερου πεπτικού θα πρέπει, πέραν της θεραπείας εκρίζωσης του ΕΠ, να συγχορηγείται ΑΑΠ. Η συγχορήγηση ασπιρίνης και ΑΑΠ είναι ασφαλέστερη για το πεπτικό από την αντικατάσταση της ασπιρίνης από κλοπιδογρέλη. Σε χρήστες ΜΣΑΦ με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών ανώτερου πεπτικού η γαστροπροστασία βασίζεται, μετά την εκρίζωση του ΕΠ, σε συγχορήγηση κλασικού ΜΣΑΦ και ΑΑΠ ή σε αντικατάσταση του κλασικού ΜΣΑΦ από εκλεκτικό ΜΣΑΦ.

Οι δύο τελευταίες προσεγγίσεις έχουν παρόμοια χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών πεπτικού και η επιλογή τους βασίζεται στην παρουσία κιδύνου για καρδιαγγειακές επιπλοκές. Σε χρήστες ΜΣΑΦ με πολύ υψηλό κίνδυνο για επιπλοκές πεπτικού μπορεί να συσταθεί και συγχορήγηση εκλεκτικού ΜΣΑΦ με ΑΑΠ, προσέγγιση που ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο γαστροτοξικότητας.

  • Γεώργιος Παπαθεοδωρίδης
    Γεώργιος Παπαθεοδωρίδης
ΣΧΟΛΙΑ
Η medNutrition σέβεται όλες τις απόψεις, αλλά διατηρεί το δικαίωμά του να μην αναρτά υβριστικά σχόλια και διαφημίσεις. Τα σχόλια απηχούν αποκλειστικά τις απόψεις των αναγνωστών.