748
Παθήσεις Πεπτικού

Δυσκοιλιότητα στην παιδική ηλικία

24 Ιανουαρίου 2009
της Γιώτας Καφρίτσα
Δυσκοιλιότητα στην παιδική ηλικία

Photo source: www.bigstock.com

Η δυσκοιλιότητα αποτελεί ένα συχνό πρόβλημα της βρεφικής και παιδικής ηλικίας. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι αποτελεί αιτία για το 3% των επισκέψεων στον παιδίατρο και για το 25% των παραπομπών στο ειδικό γαστρεντερολογικό ιατρείο.

Παρά τη συχνότητα του φαινομένου δεν υπάρχει σαφής ορισμός της δυσκοιλιότητας που να ακολουθείται από όλους. Ως πλέον σωστός ορισμός θεωρείται η καθυστέρηση ή δυσκολία στη λειτουργία της αφόδευσης ικανή να προκαλέσει σημαντική δυσφορία στο παιδί. Απαραίτητη όμως προϋπόθεση για να τεθεί η διάγνωση της δυσκοιλιότητας αποτελεί η αναγνώριση της φυσιολογικής λειτουργίας του εντέρου και των διακυμάνσεών της ανά ηλικία. Στοιχεία από μελέτες δείχνουν ότι την πρώτη εβδομάδα ζωής ο αριθμός των κενώσεων κυμαίνεται από 1 εως 9 ημερησίως, με 4 κενώσεις κατά μέσο όρο. Ο αριθμός αυτός μειώνεται σε 2 κενώσεις/ημέρα κατά μέσο όρο τον δεύτερο χρόνο, και σε 1 κένωση στα τέσσερα χρόνια ζωής. Φυσιολογικά θηλάζοντα βρέφη μπορεί να έχουν 7 κενώσεις /ημέρα μέχρι 1 την εβδομάδα. Περίπου στα 4 χρόνια ζωής τα παιδιά αποκτούν συνήθειες παρόμοιες με του ενήλικα έχουν δηλαδή 3 κενώσεις ημερησίως εως 3 εβδομαδιαίως.

Φυσιολογία της αφόδευσης

Το παχύ έντερο είναι το τμήμα του εντέρου όπου γίνεται η απορρόφηση υγρών και ηλεκτρολυτών καθώς και η αποθήκευση των κοπράνων πριν την αφόδευση.

Η φυσιολογική αφόδευση ελέγχεται από το ανατομικό μυϊκό σύμπλεγμα της πυέλου το οποίο σχηματίζει δύο σφιγκτήρες οι οποίοι περιβάλλουν τον πρωκτό. Όταν κόπρανα εισέλθουν στον αυλό του ορθού, υποδοχείς τάσης που βρίσκονται στο τοίχωμα ενεργοποιούν νευρικά κύτταρα με αποτέλεσμα τη χάλαση του έσω σφιγκτήρα. Τα κόπρανα προωθούνται στο κατώτερο τμήμα του ορθού οπότε δημιουργείται η τάση για αφόδευση. Ακολουθεί αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, ο έξω σφιγκτήρας χαλάται και αρχίζει η αποβολή των κοπράνων. Η λειτουργία της αφόδευσης μπορεί ηθελημένα να ανασταλεί με σύσπαση του έξω σφιγκτήρα και των γλουτιαίων μυών με αποτέλεσμα την προς τα πίσω ώθηση των κοπράνων. Αν η άρνηση για αφόδευση επαναληφθεί πολλές φορές αυτό οδηγεί σε διάταση του ορθού και τελικά σε διαδοχική μείωση του μυικού τόνου του ορθού και του παχέος εντέρου και κατακράτηση κοπράνων.

Αιτιολογία Δυσκοιλιότητας

  • Ιδιοπαθής (Λειτουργική)

Στην πλειονότητα των παιδιών η χρόνια δυσκοιλιότητα είναι ιδιοπαθής, δεν ανευρίσκεται δηλαδή υποκειμένη οργανική βλάβη. Διάφορες θεωρίες έχουν αναπτυχθεί κατα καιρούς για την παθογένεια της λειτουργικής δυσκοιλιότητας. Τελικά φαίνεται ότι η αιτιολογία είναι πολυπαραγοντική και ενοχοποιούνται γενετικοί, περιβαλλοντικοί, ψυχολογικοί και διαιτητικοί παράμετροι. Σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση δυσκοιλιότητας παίζει η διατροφή. Ιδαίτερα η μειωμένη πρόσληψη φυτικών ινών έχει αρνητική συσχέτιση με την εμφάνιση και βαρύτητα της δυσκοιλιότητας.

Τρία κλινικά σύνδρομα λειτουργικής δυσκοιλιότητας έχουν περιγραφεί στα παιδιά ανά ηλικία. Το πρώτο αφορά νεογνά και νεαρά βρέφη μέχρι τη 10η εβδομάδα ζωής (grunting baby syndrome). Οι γονείς περιγράφουν χαρακτηριστικά το νεαρό βρέφος να κοκκινίζει έντονα στο πρόσωπο, να σφίγγεται και να κλαίει έντονα 5-10 λεπτά πριν την κένωση. Τα κόπρανα είναι φυσιολογικά σε σύσταση και εμφάνιση και η κένωση του εντέρου γίνεται σχεδόν καθημερινά. Αυτό εκλαμβάνεται σαν δυσκοιλιότητα από τους γονεις και ακόμη τον παιδίατρο, με αποτέλεσμα τη δημιουργία ανησυχίας που οδηγεί σε συχνό ερεθισμό του πρωκτού με υπόθετα η θερμόμετρα η τις άσκοπες αλλαγές γαλάτων. Το φαινόμενο αυτό οφείλεται σε ανωριμότητα μερικών βρεφών αυτής της ηλικίας να συντονίσουν την αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσης με τη χάλαση του μυϊκού συστήματος της πυέλου και υποχωρεί με την πάροδο του χρόνου.

Αργότερα στη δεύτερη βρεφική ηλικία και στην πρώτη νηπιακή, επώδυνη αφόδευση απο σκληρά κόπρανα μπορεί να προκαλέσει περαιτέρω αναστολή, κατακράτηση κοπράνων και εγκατάσταση δυσκοιλιότητας. Αυτό κυρίως συμβαίνει στα μεταβατικά στάδια της διατροφής δηλαδή από το μητρικό γάλα στο γάλα πρώτης βρεφικής ηλικίας η αμέσως μετά την έναρξη των στερεών τροφών η τη χορήγηση πλήρους γάλακτος αγελάδος.

Και τέλος στα μεγαλύτερα παιδιά η λειτουργική αλλά ταυτόχρονα ηθελημένη κατακράτηση κοπράνων αποτελεί τον κυριότερο μηχανισμό δυσκοιλιότητας. Επώδυνη αφόδευση ή ο φόβος της τουαλέτας πυροδοτούν την έναρξη δυσκοιλιότητας, η οποία χρονικά παρουσιάζει δύο αιχμές, την περίοδο εκμάθησης της τουαλέτας και την έναρξη της σχολικής ηλικίας. Η κατακράτηση κοπράνων οδηγεί σε ανησυχία, κοιλιακό άλγος, διάταση, ευερεθιστότητα και ανορεξία, καθώς και σε διάρροια απο υπερπλήρωση και εγκόπριση.

  • Οργανική

Μόνο σε ένα μικρό ποσοστό παιδιών με δυσκοιλιότητα ανευρίσκεται υποκειμένη οργανική διαταραχή. Παρ'όλα αυτά όμως ανατομικά, νευρολογικά και συστηματικά αίτια πρέπει να αποκλείονται για τη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση :
Iδιαίτερη σημασία έχει το συγγενές μεγάκολο. Είναι μια γενετική διαταραχή με συχνότητα 1 σε 5000 γεννήσεις και προτίμηση στα αγόρια (4/1). Χαρακτηρίζεται από έλλειψη γαγγλιακών κυττάρων στο μυεντερικό και υποβλεννογόνιο πλέγμα του εντέρου. Οι μελέτες έδειξαν ότι στο 64% των παιδιών η διάγνωση γίνεται τους πρώτους τρείς μήνες της ζωής και στο 80% μέχρι το τέλος του πρώτου χρόνου.

Από τα νοσήματα του πεπτικού η κοιλιοκάκη, αν και προβάλλει συνήθως με ανεπαρκή πρόσληψη βάρους και χρόνια διάρροια, σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να εκδηλωθεί με δυσκοιλιότητα. Τα τελευταία χρόνια δημοσιεύονται άρθρα που θεωρούν τη χρόνια δυσκοιλιότητα σαν εκδήλωση αλλεργίας στο γάλα της αγελάδος κυρίως σε παιδιά κάτω των 6 ετών. Πριν όμως την έναρξη περιοριστικής δίαιτας, χρειάζεται να γίνει δοκιμασία πρόκλησης για επιβεβαίωση και φυσικά αποκλεισμός άλλων αιτίων.

Διερεύνηση Παιδιού με Δυσκοιλιότητα

Η διερεύνηση ενός παιδιού που παρουσιάζει χρόνια δυσκοιλιότητα μπορεί να βασιστεί και στις περισσότερες περιπτώσεις να περιοριστεί στο λεπτομερές ιστορικό και τη φυσική εξέταση.

Το ιστορικό πρέπει να αρχίζει από τη γέννηση με στοιχεία για την περιγεννητική περίοδο και το χρόνο αποβολής μηκωνίου. Η μη αποβολή μηκωνίου το πρώτο 24ωρο της ζωής και η έναρξη της δυσκοιλιότητας από τη γέννηση θέτουν ισχυρές υποψίες για συγγενές μεγάκολο. Η εγκατάσταση δυσκοιλιότητας σε διάφορα μεταβατικά στάδια της εξέλιξης ή διατροφής δίνει σημαντικές πληροφορίες για τον πιθανό παθογενετικό μηχανισμό. Η σύσταση, ο όγκος, η διάμετρος των κοπράνων και η συχνότητα των κενώσεων πρέπει να καταγράφονται, καθώς επίσης και η παρουσία εγκόπρισης η διάρροιας απο υπερπλήρωση.

Εργαστηριακός έλεγχος ενδείκνυται στις περιπτώσεις εκείνες που από το ιστορικό και την κλινική εξέταση τίθεται υποψία οργανικής νόσου η δεν υπάρχει καθόλου ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή. Αιματολογικές εξετάσεις, εξετάσεις μελέτης κινητικότητας του εντέρου, όπως η μανομετρία ορθού, ακτινολογικές εξετάσεις, όπως η απλή ακτινογραφία κοιλίας ή ο βαριούχος υποκλυσμός, γίνονται όταν κριθεί απαραίτητο.

Θεραπευτικά Μέτρα

Η αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού, τη βαρύτητα και τη χρονιότητα των συμπτωμάτων, αλλά σε γενικές γραμμές ακολουθούνται τα εξής στάδια :

Στάδιο 1: Ενημέρωση, εκπαίδευση και ψυχολογική ενθάρρυνση παιδιού και οικογένειας.

Στάδιο 2: Συστάσεις για αύξηση της χορήγησης υγρών και υιοθέτηση διατροφής πλούσιας σε φυτικές ίνες.

Στάδιο 3: Προσθήκη φαρμακευτικής αγωγής με μαλακτικά των κοπράνων φάρμακα, όπως οι ημισυνθετικοί πολυσακχαρίτες (λακτουλόζη, λακτιτόλη) και το παραφινέλαιο.

Σταδιο 4: Σε περίπτωση όπου μεγάλες κοπρανώδεις μάζες ψηλαφώνται στην κοιλιά ή πολύ σκληρά κόπρανα βρίσκονται στο ορθό, προηγείται του σταδίου 3, η κένωση του εντέρου με καθαρτικά φάρμακα από το στόμα ή με υποκλυσμούς, οι οποίοι ίσως είναι καλύτερα να αποφεύγονται στο ήδη φοβισμένο παιδί.

Στάδιο 5: Σταδιακή μείωση φαρμάκων σε χρονικό διάστημα που κυμαίνεται από 2 έως 6 μήνες η και περισσότερο ανά περίπτωση.

Αναδημοσίευση από το περιδικό Ευεξία & Διατροφή. Τεύχος 25 ΜΑΪΟΣ - ΙΟΥΝ 2007, 30 -32

  • Γιώτα Καφρίτσα MD, Παιδογαστρεντερολόγος
×

×