Οι εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ή χωρίς σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2) παρουσιάζουν με την πάροδο της ηλικίας αύξηση του κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα (ΚΑΝ) η οποία είναι μεγαλύτερη όσο πιο πρώιμα (πριν τα 50 χρόνια) επέλθει η εμμηνόπαυση. Ο κίνδυνος γίνεται πιο έντονος όσο περισσότεροι παράγοντες κινδύνου συσσωρεύονται. Η ίδια η εμμηνόπαυση επιβαρύνει ήδη υπάρχοντες παράγοντες κινδύνου ή είναι δυνατόν να προκαλέσει την εμφάνισή τους. Αυτό φαίνεται ότι οφείλεται στην σταδιακή αύξηση βάρους και σπλαχνική κατανομή λίπους που επιδεινώνουν την ινσουλινοαντίσταση και τους μεταβολικούς παράγοντες κινδύνου όπως τη δυσλιπιδαιμία, την υπέρταση και το σακχαρώδη διαβήτη.
Που οφείλεται η επιδείνωση της ινσουλινοαντίστασης;
Δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένο εάν η επιδείνωση της ινσουλινοαντίστασης οφείλεται στη σπλαχνική παχυσαρκία της εμμηνόπαυσης ή στην ίδια την εμμηνόπαυση.
Διαταραχές διατροφικής συμπεριφοράς και μείωση σωματικής δραστηριότητας, συχνές στην περιεμμηνοπαυσιακή περίοδο, επιτείνουν την εμφάνιση των μεταβολικών διαταραχών. Κατά συνέπεια σε μια εμμηνοπαυσιακή γυναίκα με ΣΔ2 διαπιστώνεται σταδιακή δυσχέρεια της ρύθμισης των επιπέδων γλυκόζης, αύξηση της LDL χοληστερόλης και επιδείνωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων και ιδίως της HDL, συχνή εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης (ενώ στα προηγούμενα χρόνια παρουσίαζε φυσιολογική αρτηριακή πίεση ή υπόταση) και επίσης, προθρομβωτικές διαταραχές όπως αύξηση ινωδογόνου, ΡΑΙ1 και διαταραχή άλλων παραγόντων πήξης.
Η επίπτωση του μεταβολικού συνδρόμου αυξάνει σημαντικά μετά την εμμηνόπαυση και συχνά αγγίζει το 25%. Γίνεται αντιληπτό ότι οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που πάσχουν από πρόσφατο ή παλαιότερο ΣΔ2 αποτελούν μια ομάδα γυναικών ιδιαίτερα υψηλού αγγειακού κινδύνου.
Αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου
Υγιεινοδιαιτητική προσέγγιση
Η υγιεινοδιαιτητική προσέγγιση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης των μεταβολικών διαταραχών στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Προτεραιότητα πρέπει να δοθεί στην άμεση και οριστική διακοπή του καπνίσματος, το οποίο στην εμμηνόπαυση μπορεί να αποτελεί ιδιαίτερα επικίνδυνη συνήθεια σε συνδυασμό με το θρομβοεμβολικό υπόστρωμα και την επίταση των άλλων παραγόντων κινδύνου. Η διατροφή πρέπει να στοχεύει στη διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους και περιμέτρου μέσης και να περιλαμβάνει εκτός της μείωσης των κεκορεσμένων, των trans-λιπαρών και της χοληστερόλης, μείωση και των τροφών υψηλού γλυκαμικού δείκτη. Ιδιαίτερη βαρύτητα πρέπει να δοθεί στη σωματική δραστηριότητα (τουλάχιστον 30΄, μέτρια- έντονη άσκηση καθημερινά) η οποία εκτός του μεταβολικού οφέλους προλαμβάνει τα τυχόν καταθλιπτικά εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα.
Ρύθμιση της HbA1c
Η ρύθμιση της HbA1c στην προ- και μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο πρέπει να είναι πολύ καλή, στοχεύοντας κάτω από το 7%. Αντιδιαβητικά δισκία με ευνοϊκή επίδραση στο σωματικό βάρος (μετφορμίνη, ανάλογα GLP1) ή στην ευαισθησία στην ινσουλίνη (γλιταζόνες) πρέπει να προτιμούνται εις βάρος φαρμάκων που προκαλούν αύξηση βάρους (πχ σουλφονυλουρίες).
Ορμονική θεραπεία υποκατάστασης
Η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης (ΟΘΥ) μπορεί να χορηγηθεί μετά προσεκτική εκτίμηση του ιστορικού (οικογ. ιστορικό Ca μαστού ή ενδομητρίου), την ηλικία της ασθενούς και τη χρονική απόσταση από τη διακοπή εμμήνου ρήσεως. Οι μεγάλες μελέτες στις αρχές της δεκαετίας του 2000 με ΟΘΥ (WHI, HERS), δυστυχώς, όχι μόνο δεν απέδειξαν καρδιοπροστασία, αλλά αντίθετα συνοδεύθηκαν από αύξηση θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Συνεπώς, σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ήδη επιβαρυμένη αγγειακή κατάσταση όπως σε αυτές με ΣΔ2, πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί στη χορήγηση ΟΘΥ. Aναφορικά με το ΣΔ, υπάρχει συμφωνία ότι η ΟΘΥ βελτιώνει την γλυκαιμική ρύθμιση και τη HbA1c.
Τι να προσέξετε;
Σε νεαρές γυναίκες με ΣΔ2 κάτω των 55 χρ. και με πρόσφατη εμμηνόπαυση (<1 χρ.) χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου, η κυκλική χορήγηση οιστρογόνων- προγεστερόνης έχει ένδειξη για διάστημα μέχρι 3-5 χρόνια. Στην περίπτωση αυτή θα προτιμηθούν ορμονικά σκευάσματα περιέχοντα μικρή δόση οιστρογόνων (π.χ. 1 mg αιθυνυλ-οιστραδιόλης) ή διαδερμικά αυτοκόλλητα και σε συνδυασμό με μεταβολικά ουδέτερα προγεστερινοειδή (π.χ. διυδρογεστερόνη ή δροσπερινόνη). Η χορήγηση ΟΘΥ θα αποφευχθεί σε μεγαλύτερες γυναίκες (>55 χρ.) ή σε γυναίκες με πολλούς παράγοντες κινδύνου, ιστορικό Ca μαστού ή θρομβοεμβολικών επεισοδίων.
Τι συμβαίνει σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου;
Στα υψηλού κινδύνου άτομα οι παράγοντες κινδύνου θα αντιμετωπισθούν χωριστά και με ιδιαίτερα επιθετικό τρόπο. Για τη δυσλιπιδαιμία, όπου ήδη χορηγείται στατίνη λόγω της ύπαρξης ΣΔ2, ενδέχεται να χρειασθεί η προσθήκη 2ου φαρμάκου σε περίπτωση εμφάνισης υπερτριγλ/μίας όπως φιμπράτης ή ω3-λιπαρών οξέων. Η αρτηριακή υπέρταση θα αντιμετωπισθεί κατά προτίμηση με ανταγωνιστές μετατρεπτικού ενζύμου ή υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ, ή με ανταγωνιστές ασβεστίου και θα αποφευχθεί η χορήγηση β-αναστολέων ή διουρητικών σκευασμάτων τα οποία επιδεινώνουν την ινσουλινοαντίσταση και το λιπιδαιμικό προφίλ.
Φαρμακευτική αγωγή
Τα φάρμακα κατά της παχυσαρκίας ορλιστάτη και σιμπουτραμίνη παρέχουν μια συνολική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου στην εμμηνοπαυσιακή γυναίκα με ΣΔ2 και σπλαχνική παχυσαρκία. Η ορλιστάτη μειώνει ελαφρά το σωματικό βάρος και τη HbA1c αλλά και παρέχει, ανεξάρτητα της μείωσης του βάρους, μείωση της LDL κατά 10%. Η σιμπουτραμίνη προκαλεί μεγαλύτερη μείωση βάρους από την ορλιστάτη, βελτιώνει τη ρύθμιση της γλυκόζης, αυξάνει σημαντικά την HDL, όμως πρέπει να χορηγείται προσεκτικά σε γυναίκες με αρρύθμιστη αρτηριακή πίεση.
Συμπεράσματα
Ο κίνδυνος για καρδιαγγειακές επιπλοκές αυξάνει σημαντικά μετά την εμμηνόπαυση ιδίως σε άτομα με ΣΔ2 και μεταβολικό σύνδρομο. Οι υγιεινοδιαιτητικές μέθοδοι και η σθεναρή ρύθμιση του σακχάρου αποτελούν θεραπευτική προτεραιότητα. Στις γυναίκες αυτές μπορεί να χορηγηθεί ορμονική θεραπεία υποκατάστασης για σύντομο χρονικό διάστημα με αυστηρές όμως ενδείξεις και στενή παρακολούθηση. Τις περισσότερες φορές η αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου πρέπει να γίνεται χωριστά και επιθετικά με τα τεκμηριωμένα φάρμακα που αποδεδειγμένα ασκούν ταυτόχρονα και αντιαθηρογόνες δράσεις.
